Barnmorskorna Ann Olsson, Cecilia Lind och Catharina Zätterström..
Nationellt Bäckenbottennätverk startade på initiativ av barnmorskan PhD Ann Olsson, Stockholm.
Barnmorskorna Ann Olsson och Cecilia Lind med boken Bäckenbotten och förlossningsskador Foto Lars Rindeskog
Bäckenbottenutbildning.se
Eftervårdsprojektet region Stockholm med projektansvarig barnmorskan Catharina Zätterström

Utveckling av kunskapen om kvinnans bäckenbotten, förlossningsskador och uppföljning post partum

Intresse för ämnet, bäckenbotten, förlossningsskadors behandling och uppföljning, har nog alltid funnits bland barnmorskor men kunskapen har varit liten. Kanske kan man även säga att vetskapen om kunskapsbristen har varit liten.

Under 1970-talet var episiotomi (klipp) förhållandevis vanligt i Sverige, då framför allt mediolaterala eller allmänt sagt ”snedklipp”. Tanken var bland annat att detta skulle minska risken för framtida framfall. Barnmorskan Gunni Röckner studerade effekt av klipp på 1980-talet och disputerade på ämnet vilket ledde till att vi alla fick ompröva den idén och klippen minskade. Men det dröjde lite till innan vi började diskutera bristningar mer ingående och suturering av dessa.

Flera barnmorskor lämnade mindre bristningar att självläka då de märkt att många kvinnor hade besvär av stygn och rester av suturmaterial (tråd). En förändring hade även skett i användandet av suturmaterial. Under denna period gick man över till att sy med resorberbar tråd även i huden och då främst intrakutant (precis under huden). Allt för att kvinnor skulle ha så lite besvär av sina stygn som möjligt då barnmorskor, som träffade kvinnor på uppföljande besök efter förlossningen, upplevde att flera kvinnor hade stora besvär av sina sydda bristningar. En förlossningsavdelning som regelbundet lämnade mindre grad 1 och 2 bristningar var ABC-kliniken på Södersjukhuset i Stockholm med upplevda goda resultat. Kortsiktigt, inte vetenskapligt, och gemensam upplevelse var att kvinnorna tyckte det var bra och barnmorskorna upplevde att det läkt bra.

Barnmorskor hade under denna tidsperiod inte den kunskap om bäckenbottens anatomi som flertalet har i dag. Vissa strukturer ”fanns” knappt, de benämndes i alla fall inte. Vi visste inte heller så mycket om funktion, varför en muskel var så viktig för kontinens och en annan för att kunna gå på toaletten och bajsa. Det var viktigt för alla – både kvinnan och barnmorskan – att det såg fint ut. Hur det kändes pratades det inte så mycket om.

I samband med inspektion och undersökningen av eventuell bristning efter förlossningen fick kvinnor tidigare inte mycket smärtlindring. I bästa fall lustgas och inför suturering erhöll de infiltration och bedövande gel eller spray (som sved). Ännu längre tillbaka fick de flesta kvinnor pudendusblockad (PDB) innan de började krysta som smärtlindring inför framfödandet av barnet. Den bedövningen satt oftast i ett bra tag efter så det gick bra att inspektera och eventuellt sy. I slutet av 1980-talet ändrades det, PDB ansågs inte bra, förstörde krystkänslan och värkar och slutade användas. Smärtlindring och kunskap gick i graven.

Åren 1996 – 2002 då kvinnor höjer sina röster

Det kom en studie – Birth. 2000 Jun;27(2):79-85. Is it necessary to suture all lacerations after a vaginal delivery? – den första randomiserade, kontrollerade studien där en mindre grad 2 bristning lämnades att självläka/syddes på sedvanligt sätt. Den visade inga signifikanta skillnader efter 3, 6 och 12 månader förutom gällande amning där kvinnor i den osydda gruppen var mer nöjda och hade mindre smärta.

Många kvinnor tyckte att det var mycket bekvämt när vi sydde mindre, men få – både barnmorskor och kvinnor – insåg konsekvensen av detta. Barnmorskor ville väl och ville göra som kvinnan önskade, men förstod inte allvaret i och konsekvenserna av att inte noga inspektera och sy skadade vävnader och muskler.

Amning och sex – sköra slemhinnor, minskad lust var studerat och diskuterat men däremot inte lika mycket om vidhetskänsla, muspruttar eller kvinnors upplevelse av underlivet efter förlossningen. Varken hur det kändes eller såg ut. Inkontinensproblematik, då urininkontinens, studerades med försök till olika behandlingar (bäckenbottenträning/knip, operationer så som TVT).

Det som händer sedan är att kvinnor börjar höja sina röster, det börjar pratas om hur kvinnor upplever sina underliv, om urinläckage, samlagsbekymmer efter förlossningen med hänsyn till besvär från bristning. Och nu gäller det inte bara klipp som studerats långt tidigare. Det är en verklig kunskapsbrist, men ur den kommer också en önskan om att skaffa sig kunskap i ämnet bäckenbotten, förlossningsskador, suturering och uppföljning på bästa sätt. Studier drar igång med fokus på förändring och förbättring.  Ett exempel är Fokusgruppsdiskussioner (FGD) med kvinnor om hur de upplevde att ha sex efter förlossningen som ingick i en avhandling kring detta (Sexual life after childbirth and aspects of midives´counselling at the postnatal check-up).

Barnmorskeutbildningen har vid denna tidpunkt fortfarande endast ett litet avsnitt i läroboken om bäckenbottensanatomi, det finns ett kompendium hur man sätter suturer dock inte hur/var de ska placeras för att återskapa anatomin. Barnmorskor syr i skumgummibitar och den större delen av utbildningen sker ute i klinik. Uppföljning och bestående skador pratas det inte om.

Åren 2004 –2013 då vi uppmärksammar sfinkterskador

Utveckling, studier och olika rapporter kommer. En är Fokusrapport om sfinkterskador av dr Jan Zetterström m fl år 2008. Det var ungefär då vi verkligen började uppmärksamma problematiken kring sfinkterskador, vikten av att de diagnostiserades och suturerades på rätt sätt och att det fanns strukturerad uppföljning.

Sutureringskurser och kurser som undervisar i bäckenbottens anatomi startar under den här perioden och besvär med feldiagnostiserade bristningar, ej suturerade bristningar och felsuturerade bristningar börjar belysas och tas på allvar. Många inom professionen åker till England och lär av gynekologen Mr Abdul H Sultan m fl som har kurser. Dr Sultan och hans team har varit föregångare i England kring sfinkterskador och var bland de första att ha kurser i hur man skulle suturera större bristningar.

Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) anordnar kurs om bäckenbottenskador som blir gemensam för barnmorska/läkare och då gärna från samma klinik för att främja samarbete och kunskap på kliniken.

Undervisningen av anatomi och suturering av bristningar på lärosätena har utvecklats och många barnmorskeutbildningar har nu även examination i ämnet. Läroboken för barnmorskor har nu ett betydligt större kapitel om bäckenbottens anatomi, diagnos, suturering och vikten av uppföljning.

Tidigare var undervisningen av blivande barnmorskor i mycket hög grad hänvisad till den verksamhetsförlagda undervisningen. Många kliniker hade sin egen utbildning, tog in specialintresserade föreläsare med bred kunskap. Inga nationella riktlinjer skapades i detta skede.

Från slutet av 1990-talet till år 2010 uppmärksammas kvinnors problem med bristningar mer och mer. Statistik över andelen sfinkterskador följs upp och de flesta kliniker startar olika egna utbildningsprojekt vilka framför allt handlar om vikten av perinealskydd. Jämförelser mellan nordiska länder börjar och Norge startar stora projekt. I Danmark startar företaget Gynzone som anordnar webb-kurser gällande inspektion och suturering.

___________________________________________________________

2011

SVT Uppdrag granskning tar upp frågan  och det blir plötsligt mycket stort fokus på förlossningsskador i samband med vaginala förlossningar.

2013

Dr Maria Gyhagens avhandling om att skador i underlivet vid vaginal förlossning gav mer problem.

Löf (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) gör sin första revision med utgångspunkt undvikbara skador för barnet vilket resulterade i en andra omgång som gällde skador på kvinnan (bäckenbottenskador)

Åren 2014–2020

Bristningsregistret, som ingår det nationella kvalitetsregistret gynop.reg, startade 2014 av Dr Eva Uustdal, gynekolog och specialist inom området.

Regeringens budgetsatsning 2016 resulterar för Stockholms del bland annat i BLUBB – Barnmorskor och läkare utbildas i bäckenbotten – en utbildningssatsning för förlossningsläkare och förlossningsbarnmorskor.

QRC-projekt med SKL medel för att arbeta för att minska förlossningsskador – framförallt grad 3 och 4. Projekten startar i Stockholm.

SBU-rapporter 2016 visade kunskapsluckor och att det fortfarande saknas bra forskning.

Doktorsavhandling 2019 av barnmorskan Susanne Åhlund: Pelvic floor complications after vaginal birth Short- and long-term consequences for primiparous woman in Sweden, Karolinska Institutet.

____________________________________________________________________________

Nationellt bäckenbottennätverk

Nationellt bäckenbottennätverk startade 2016 av barnmorskor för barnmorskor. Syftet var att driva bäckenbottenfrågor på ett nationellt plan och över hela vårt arbetsfält. Barnmorskor från MHV/barnmorskemottagningar, förlossning, gyn deltar i nätverket. År 2020 är vi över 1000 medlemmar och nu får även andra yrkesgrupper med specialintresse i bäckenbottenfrågor vara med (till exempel läkare, fysioterapeuter och uroterapeuter).

2017 publicerades Bäckenbottenutbildning.se på webben. Bäckenbottenutbildning.se har tagits fram via Löf genom ett teamarbete av specialister inom området, barnmorskor och läkare. Fler specialiteter deltog med sin kunskap och patienter var delaktiga för att patientinformationen skulle matcha behovet.

Den senaste nationella statistiken från Socialstyrelsen gällande antal stora bristningar visar glädjande nog att vi generellt sett har blivit mycket bättre.

Fokus har varit på förlossningar och på att minska bristningarnas uppkomst, främja rätt diagnosticering och förbättra sutureringen. Mycket arbete kvarstår och bland annat de barnmorskor som är med i Nationella bäckenbottennätverket fortsätter att driva arbetet framåt.

Vi måste göra mer för kvinnor under postnatalperioden

Men vi måste göra mer. Det handlar om omhändertagandet efteråt, postpartum under hela postnatalperioden och ännu längre, med uppföljning av kvinnor som fått barn. De gäller kvinnor med små eller stora bristningar, kanske utan någon bristning men som ändå upplever besvär. Vi måste ta alla dessa kvinnor på allvar.

Många projekt har bedrivits i Sverige för att förbättra den uppföljande vården efter barnafödande. Ett exempel är ett eftervårdsprojekt i Region Stockholm för att öka kunskapen om diagnos och uppföljning som har pågått sedan 2014 (se beskrivning nedan). Projektets arbetssätt skulle behöva spridas nationellt då vinsterna har varit stor. Bland annat har efterkontrollerna ökat och upplevelsen hos både kvinnor och barnmorskor har varit mycket positiv.

Men det räcker inte med att förbättra efterkontrollen på barnmorskemottagningarna. Blir barnmorskor skickligare på att hitta skador och lyssna på kvinnor som har besvär, måste det också finnas vägar att remittera, läkare som undersöker och tar besvären på allvar.

Varje region behöver ta sitt ansvar och se till att öka kunskapen kring bäckenbottenskador och hur de ska tas om hand i vården. Det behövs fler specialistläkare med kompetens att diagnostisera, men även att operera.  Det behövs även tydliga remissvägar för att barnmorskor ska kunna skicka rätt och få svar på sina remisser då även detta ökar kunskapen. Detta kan minska kvinnors oro för att de inte ska bli hörda och lyssnande på. Vi måste arbeta för att #alltserfintut och liknande grupper inte ska behövas.

___________________________________________________________

Text: Ann Olsson, barnmorska PhD, Cecilia Lind, barnmorska och Catharina Zätterström, barnmorska. Alla tre med lång klinisk erfarenhet  inom olika verksamheter i region Stockholm.

Kontakt för mer information:
Ann Olsson

Cecilia Lind

Catharina Zätterström
___________________________________________________________

Nationella Bäckenbottennätverket finns som Facebookgrupp.
Möten annonseras på barnmorskeforbundet.se Kalendarium.

___________________________________________________________

Projekt och studier:

Eftervårdsprojektet region Stockholm.
KI kursen om bäckenbotten (barnmorskor + fysioterapeuter) – Gyllene äpplet.
Ambassadörer för eftervård på Barnmorskemottagningar i Stockholm.

Två barnmorskor vid diagnos och om möjligt vid suturering.

Smärtlindring vid inspektion av bristning och införande av yttre PDB ofta innan inspektion och som regel vid suturering.

Socialstyrelsen tar fram kunskapsstöd kring bäckenbottenskador (prevention, diagnos, behandling och uppföljning) tänkt bli nationell riktlinje.

Studier: Bristningsregistret – om psykisk påverkan.

’A worse nightmare than expected’ – a Swedish qualitative study of women’s experiences two months after obstetric anal sphincter muscle injury Midwifery, ELSEVIER SCI LTD 2018, Vol. 61 : 22-28
Lindqvist, Maria; Persson, Margareta; Nilsson, Margareta; et al.

“Struggling to settle with a damaged body”: a Swedish qualitative study of women’s experiences one year after obstetric anal sphincter muscle injury (OASIS) at childbirth Sexual & Reproductive HealthCare, Vol. 19 : 36-41 Lindqvist, Maria; Lindberg, Inger; Nilsson, Margareta; et al.

Ida Bergman Gynekolog, PhD – Female pelvic floor disorders – clinical aspects of surgical treatments.

Studie perineorafi/bäckenbottenträning.

Pågående: Barnmorskan PhD Malin Edqvist, 1+1=2 Blir det bättre då?

___________________________________________________________