Professorn med globalt engagemang. Följ barnmorskan Marie Klingberg-Allvin, professorn med globalt engagemang, när hon bloggar om barnmorskan, kvinnors hälsa och rättigheter, srhr med fokus på global hälsa under #barnmorskansår2020.
Hennes namn är May Anh, hon är 30 år och mor till två barn. Jag möter henne på Uong Bi-sjukhusets abortklinik som ligger ca två timmar utanför Hanoi i norra Vietnam. I hennes journal läser jag att hon tidigare varit gravid elva gånger varav två resulterat i levande födda barn medan de övriga nio avbrutits med abort. May Anh är nu här för att genomgå en tionde abort, den här gången efter tio veckors graviditet.
Jag kan se hur hon stålsätter sig, hur hon kämpar för att inte visa sin rädsla då läkaren påbörjar ingreppet. Som vietnamesisk kvinna klagar man inte; man ska heller inte ta plats eller ställa några krav utan förväntas att undergivet anpassa sig. Hela vårdsituationen präglas av minimala interaktion mellan kvinnan och hälsopersonalen och kommunikationen blir därmed mycket ensidig. Kvinnan får bland annat utså nedsättande kommentarer gällande hennes oförmåga att skydda sig mot graviditet. Det ges ingen tid att diskutera hennes beslut om att avbryta graviditeten eller hur hon ställer sig till preventivmedelanvändning.
Smärtlindring vid abort är relativt nytt i Vietnam då man tidigare ansett att den vietnamesiska kvinnan inte behöver smärtlindring. May Anh är sist i kön den här dagen och läkemedlet för att anlägga pudendus blockad är slut. Annan smärtlindring som Morfin får kvinnan själv bekosta. May Anh och hennes man livnär sig på jordbruk och klarar inte den kostnaden. Hela hennes kropp och ansiktsuttryck signalerar outhärdlig smärtan när läkaren börjar vidga livmodertappen för att kunna föra in den manuella vakuum pumpen och tömma livmodern på dess innehåll. Läkaren avslutar med att informera henne om att en spiral nu kommer att sättas in, för att undvika fler graviditeter.
Senare framkom det att May Anh tidigare haft problem med spiral; kraftiga blödningar, buksmärtor och upprepade underlivsinfektioner hade de gångerna drivit henne att själv avlägsna spiralen. I brist på adekvat information om moderna preventivmedel har paret sedan dess förlitat sig på traditionell metod som medfört upprepade oönskade graviditeter. May Anh har en lång fertil period framför sig och man kan undra hur många fler aborter hon kommer att behöva gå igenom.
Jordemodern 2005 – Abort som preventivmedel
___________________________________________________________
Jag var nyutexaminerad barnmorska och doktorand
Det var i början på 2000-talet och jag var nyutexaminerade barnmorska och doktorand när jag inledde fältarbete med att observera vården vid abortkliniker i Quanh Ninh-provinsen i norra Vietnam, cirka 2 timmar utanför Hanoi.
Syftet med observationerna var främst att få en uppfattning om hur deras hälsosjukvårdssystem är uppbyggt, nivån på vårdkvalitet samt att få insyn i hur dom bemöter sina patienter. De så kallade abortklinikerna tog emot gravida kvinnor för mödravårdskontroller och även kvinnor med gynekologiska besvär. Anamnes och gynekologiska undersökningar utförs i närvaro av flera andra väntande patienter, allt för att vara så effektiva som möjligt. Läkarna utför och har ansvar för alla undersökningar och aborter, assisterad av barnmorskan. Meningen är att alla kvinnor efter abort ska få preventivmedelsinformation för att undvika upprepade oönskade graviditeter. Observationerna visade dock att ingen kvinna fick denna information då läkarna, som var auktoriserade, inte hade tid. Interaktionen mellan vårdpersonal och patienter var minimal och gav mycket lite utrymme för någon dialog. Kvinnorna uppmuntrades inte att ställa frågor eller gavs tid att dela med som av oro och funderingar inför eller efter aborten. I brist på tillgång så återanvände man handskar och instrument som endast sköljs av med sprit.
Den här specifika vårdsituationen berör och måste ses utifrån ett socialt och kulturellt sammanhang. Barnmorskor och läkare arbetade hårt utifrån de villkor och förutsättningar dom levde under både privat och på arbetet. Dom flesta av vårdgivarna var kvinnor som skulle till marknaden och sedan hem och laga lunch till familjen. Väldigt låga löner gjorde att dom ofta arbete på privata kliniker efter lunch och det lämnades inte så mycket tid att ta hand om alla dom kvinnor som sökte vård från tidig morgon. Vietnam var då ett exempel på ett lands försök att kontrollera sin befolkningstillväxt med ett upp-ifrån-perspektiv. Ett perspektiv som inte tar hänsyn till individens behov och rättigheter. Strategin om två-barns-politik som bestraffar familjer som föder fler än två barn resulterade i ett av världens högsta aborttal, då tillgången till annat preventivmedel än spiral var begränsad. Abortstatistiken i Vietnam, som i de flesta låg inkomstländer, är opålitlig men uppskattningsvis genomgick en vietnamesisk kvinna vid den här tiden ca 2,5 aborter under sin livstid, motsvarande siffra i Sverige var då ca 0,4 (läs 2002). Abort har varit lagligt i Vietnam sedan 1945 och tillgängligt för alla kvinnor sedan 60-talet. Ett familjeplaneringsprogram under 1980-talet, med syfte att begränsa befolkningsökningen, ledde till ytterligare ökad tillgång till abort, dock med minimal satsning på god preventivmedelsrådgivning.
Ungdomars sexuella och reproduktiva hälsa
Mitt avhandlingsarbete som pågick 2001-2006 fokuserade på abort och preventivmedel bland ungdomar och barnmorskans roll i relation till detta och var delvis finansierat av Sida. Hälsoministeriet i Vietnam uppmärksammade den uppenbara bristen på adekvat preventivmedelsrådgivning som i sig leder till de höga aborttalen. Resultaten bidrog med bakgrundsinformation för Hälsoministeriets utformande av en nationell strategi gällande ungdomars sexuella och reproduktiva hälsa i Vietnam och förslag på förändringar i barnmorskeutbildningen. Idag indikerar statistik från WHO fortsatt höga aborttal i Vietnam, med en ökning bland unga 19-24 år, men man rapporterar en ökning i preventivmedelsanvändning. Uppskattningsvis har ca 79 procent av Vietnamesiska kvinnor tillgång till ett modernt preventivmedel som dom är nöjda med. Hur vårdkvaliten ser ut inom abortvården och vid preventivmedelsrådgivning finns väldigt lite beskrivet i Vietnam och i andra länder. Globala aktörer arbetar just nu med att arbeta fram generella indikatorer för att mäta vårdkvalitet vid abort. Indikatorerna ska inte bara mäta utfall av behandling utan även spegla kvinnans uppfattning av den vård hon får. Det är hög tid att även kvinnors uppfattning av vad som är god och respektfull vård vid abort inkluderat preventivmedel hamnar i fokus. Att bevittna vården och på det sätt kvinnorna behandlades var smärtsamt men gav mig drivkraft att forska och att fortsätta fokusera på barnmorskans roll i abort, postabortvård och preventivmedelsrådgivning. Forskningen har tagit mig till flera kontexter; Indien, Uganda, Kenya, Somalia, Bangladesh, länder med olika villkor att bedriva säker och respektfull abortvård.
Det var i Kairo 1994 som sexuella och reproduktiva rättigheter för första gången diskuterades…
En mänsklig rättighet
Under de senaste 25 åren har det bedrivits ett viktigt SRHR arbete på global nivå. Det var i Kairo 1994 som sexuella och reproduktiva rättigheter för första gången diskuterades och lyftes upp som en mänsklig rättighet globalt. En global handlingsplan – Kairodeklarationen växte fram och antogs av 179 länder vilket har varit vägledande för viktiga aktörer och deras insatser inom SRHR globalt, regionalt och lokalt.
I november, 2019 var det dags för en uppföljande konferens och 6 000 delegater samlades i Nairobi, Kenya för att fira 25 år av Kairodeklarationen och utvärdera handlingsplanen man gemensamt beslutade 1994. Toppmötet syftade till att återigen bekräfta de åtaganden som gjordes i Kairo och hade fem huvudteman: SRHR inom ramen för allmän hälso- och sjukvård, finansiering, demografi, könsbaserat våld/kvinnlig könsstympning samt SRHR i humanitära kontexter. Man konstaterar att mödradödlighet har minskat i många länder men det går för långsamt. Världshälsoorganisationen (WHO) rapporterar att fortfarande är en ofrivillig graviditet den främsta dödsorsaken för flickor mellan 15-19 år i låginkomstländer. Kvinnors tillgång till preventivmedel är fortsatt låg då uppskattningsvis 220 miljoner kvinnor saknar tillgång till preventivmedel (så kallat unmeet need) och det uppskattade antalet osäkra aborter är fortsatt oacceptabelt högt. Vid mötet konstaterades att det är nödvändigt med ökade satsningar inom SRHR som ökar kvinnors tillgång till preventivmedel och säker abort.
Den svenska modellen med barnmorskor är unik och bör spridas
Här kan barnmorskor göra skillnad. Lancet serien Midwifery publicerad 2014 uppskattar bland annat att om alla kvinnor fick tillgång till preventivmedelsrådgivning kan man undvika 57 procent av mödradödsfallen globalt. Tillgång till vård av barnmorska som är integrerad i hälsosystemet och med tillgång till specialistvård, vid behov, kan rädda 83 procent av dödsfallen. Den svenska modellen med självständig barnmorska som arbetar utifrån ett livscykelperspektiv med ansvar för normal graviditet, förlossning, eftervård postpartum och preventivmedelsrådgivning och i viss utsträckning medicinsk abort är unikt globalt och bör spridas.
Kvinnors och mäns sexuella och reproduktiva rättigheter
Sverige har sedan decennier stått upp för kvinnor och mäns sexuella och reproduktiva rättigheter. Svensk utrikespolitik genomsyras av långsiktiga mål och handlingsplaner för att främja SRHR och borgar för viktiga insatser globalt. Utrikesdepartementet har drivit viktiga kommunikationskampanjer, #Midwives4all och #SheDecides , för att synliggöra den svenska regeringens ståndpunkt för att säkra kvinnors tillgång till säker graviditet, förlossning och abort inkluderat tillgång till preventivmedel globalt.
I september 2019 lanserade UN befolkningsfond (UNFPA) tillsammans med Utrikesdepartementet (UD), Sverige den nya globala barnmorskestrategin i Namibia vid Afrika-konferensen för den globala professionsorganisationen för barnmorskor (International Confederation of Midwives).
Svenskt bistånd som kanaliseras genom UNFPA inom området har haft och har stor betydelse genom kapacitetsstärkande insatser kopplat mot professionsförbund och för att stärka barnmorskeutbildning i regioner där resurserna är små. En global strategi kopplat till barnmorskors arbete för sänka mödra-och nyföddhetssjuklighet och dödlighet kan komma att ha stor betydelse för att nå de uppsatta globala hållbarhetsmålen 2030.
Sveriges regering kan i större utsträckning synliggöra och sprida svensk barnmorskekompetens.
Sverige satsar
Sverige satsar på SRHR – År 2018 gick cirka 13 procent av Sveriges totala bistånd till hälsa och av detta cirka 60 procent till SRHR-bistånd. Nära 3 miljarder SEK, varav drygt 1,2 miljarder till FN:s befolkningsfond, UNFPA. I min mening kan Sveriges regering i större utsträckning synliggöra och sprida svensk barnmorskekompetens genom att finansiera svenska experter/svensk resursbas att samarbeta med kollegor i lågresurs sammanhang. Det skulle lyfta Sverige som en tydlig medaktör i arbetet med Agenda 2030 – Globala målen för hållbar utveckling.
Svensk vårdmodell av nära samarbete mellan barnmorskor och andra professioner samt barnmorskans ansvar för preventivmedelsrådgivning och numera även medicinsk abort, har varit en framgångsfaktor när det gäller SRHR i Sverige. Det är genom en stark barnmorskeutbildning, professionsförbund och forskning som Sverige har byggt en kompetens som är relevant för kapacitetsbyggande av barnmorskor globalt. Mer om det finns att läsa om i debattinlägg i Göteborgs posten ”Svensk modell för barnmorskor kan minska mödradödligheten”.
Vi hoppas på Barnmorskans år 2020
Låt oss hoppas att #barnmorskansår2020 blir det året som regeringar världen över bestämmer sig för att göra de nödvändiga satsningarna som man kom överens om i Nairobi, November 2019. Att man ger barnmorskor mandat och stöd att ta ledarskapet och makten över sin egen professionsutveckling utifrån de olika utmaningar länder står inför. En god vårdkvalitet kan bara säkerställas om barnmorskan har den status hon förtjänar och arbetsförhållanden att utföra respektfull vård.
Vi har 10 år på oss att tillsammans nå de globala målen. Med en ny utfästelse vid Nairobi konferensen och en global barnmorskestrategi i ryggen tillsammans med en svensk resursbas med kompetens att arbeta utifrån ett livs cykelperspektiv, kan Sverige göra skillnad och avtryck.
___________________________________________________________
