Olika röster hörs nu i obstetrik-Sverige efter att SWEPI-studien har publicerats. Några kliniker har redan ändrat sina riktlinjer och andra planerar att se över handläggning av graviditet som gått över tiden. Så hur ska man tolka vad resultaten betyder för svensk förlossningsvård?
SWEPI-studien avbröts av säkerhetsskäl på grund av oväntad skillnad i perinatal mortalitet efter datainsamling under drygt två år, studiepopulationen var då mindre än 30 procent av den planerade. I SWEPIS inkluderades cirka 15 till 20 procent av hela den population kvinnor som gick till vecka 41 under studiens gång och den perinatala mortaliteten var tre (3) gånger högre i SWEPIS än i landet totalt sett. Detta är två viktiga anledningar till att göra en bortfallsanalys för att bedöma i vilken grad studiepopulationen är generaliserbar. Hur vet vi att kvinnorna i SWEPIS är jämförbara med alla friska kvinnor i Sverige utan tidigare kejsarsnitt och okomplicerad graviditet i vecka 41? Varför har studiepopulationen i SWEPIS högre perinatal mortalitet än hela landet?
De perinatala dödsfallen i SWEPIS inträffade alla utanför Stockholm, där inklusionskriterierna skilde sig från resten av medverkande kliniker i landet. I Stockholm inkluderade man kvinnan efter att ultraljud i vecka 41 (mätning av fostervatten och MAD/bukmått) inte påvisat patologi. Eventuellt kan också större hjärtfel och annat upptäckas vid detta ultraljud även om man inte specifikt tittar efter missbildningar. Stockholmspopulationen skiljer sig därför från den övriga populationen från medverkande kliniker i resten av landet och kanske har man i Stockholm inte samma tänkta nytta med minskad perinatal mortalitet av induktion i vecka 41, men vi vet inte. Eftersom studien avslutades i förtid så har man inte heller power att påvisa effekt i det huvudsakliga utfallsmåttet, primary outcome, som var en komposit variabel där perinatal mortalitet var en av flera möjliga dåliga utfall för barnet (HIE, låg Apgar score med flera utfall). Studien var inte planerad för att påvisa skillnad i perinatal mortalitet men i SWEPIS skilde detta signifikant mellan grupperna med ett p-värde som är strax under 0,05. Denna signifikansnivå innebär att man antar att ett av 20 test kommer att visa skillnad av en slump. Intrauterin fosterdöd och neonatal mortalitet visade inte signifikant skillnad när de variablerna testades var för sig.
NNT, number needed to treat, var i SWEPIS 250, det vill säga 250 kvinnor behöver induceras för att undvika ett fall av perinatal död – om den perinatala mortaliteten ligger på SWEPIS nivå. Med rikets lägre nivå blir NNT större, vilket kan innebära en stor ökning av antal induktioner i vecka 41 utan motsvarande förväntad minskning av perinatal mortalitet. Ökat antal induktioner innebär också till viss del omfördelning av resurser inom förlossningsvården, där vi inte har säker information om eventuella negativa effekter av ökat antal induktioner. SWEPIS var inte heller planerad att påvisa skillnad i perinatal mortalitet. Hur vet vi om induktion i vecka 41 är bättre än Stockholms modell med ultraljud i vecka 41 och induktion om allt är normalt först i vecka 42? Hur påverkar ålder och hög BMI? I SWEPIS hade en majoritet av kvinnorna i den sena gruppen spontan förlossningsstart. Kanske kan vi undvika att inducera ett stort antal kvinnor om man närmre analyserar de perinatala dödsfall som inträffade i SWEPIS och får mer kunskap om riskfaktorer för perinatal död.
___________________________________________________________
”SWEPIS” Swedish Postterm Induction Study
SWEPI-STUDIEN: Induktion av förlossning i graviditetsvecka 41 jämfört med induktion i graviditetsvecka 42
___________________________________________________________
Texten är publicerad i Jordemodern Nr 7 November 2019.
___________________________________________________________
