Följ professorbloggen #Barnmorskansdecennium år 2022. Här bloggar legitimerade barnmorskor som är professorer och berättar om det som engagerar och tankar om professionen, barnmorskeriet, kvinnors och barns hälsa, srhr och egen forskning.
Tanja Tydén: Kvinnor saknar viktig information om analsex
För många år sedan höll jag ett föredrag om forskning relaterat till pornografins inflytande på tonåringars sexualvanor. Det här är en kort översiktsartikel som kan vara av intresse för barnmorskor som träffar tonåringar och unga vuxna i sin dagliga verksamhet. Artikeln är skriven av mig tillsammans med några barnmorskekollegor i min tidigare forskargrupp.
Ökning av skador i samband med analsex i England ref. BMJ
I augusti 2022 hade den väl ansedda tidskriften British Medical Journal (BMJ) en ledarartikel om analsex. Artikeln Young women and anal sex. Clinicians´ reluctans to discuss possible harms is letting down a generation of young women är skriven av två kirurger från Northern General Hospital i Sheffield. De har noterat att kvinnor i heterosexuella relationer fått skador i ändtarmen som en följd av analt samlag. Författarna skriver att analt samlag blivit allt vanligare i heterosexuella parrelationer och har ökat från 13 till 29 procent under några decennier. De konstaterar också att analsex, som är normen i pornografin, har spridits till populärkulturen genom serier som Sex in the city och Fleabag.
Barnmorskan Christina Rogala, dåvarande klinikchef på RFSU-kliniken i Stockholm, och jag publicerade artikeln Does pornography influence young women’s sexual behavior? i tidskriften Women´s Health Issues år 2003.
Kvinnor (n=1000), som besökte RFSU-kliniken i Stockholm från september 1998 till juni 1999, besvarande en enkät. År 1999, hade kliniken 7969 besök, av vilka 70 procent var kvinnor och 30 procent var män. Datainsamlingen gick bra. Bortfallet var bara 2 procent, trots att frågorna var av känslig karaktär.
Av de som svarade var 93 procent heterosexuella och 85 procent hade tittat på pornografi. En tredjedel av dessa ansåg att pornografin hade påverkat deras sexvanor. Intressant nog trodde åtta av tio att pornografin påverkade andra människors sexvanor. Knappt hälften (47 procent) hade haft analt samlag. Av dessa hade 66 procent haft det mer än en gång och 56 procent kunde tänka sig att ha analsex igen. När kvinnorna ombads att gradera upplevelsen av analt samlag på en sjugradig skala hamnade de flesta på den negativa delen av skalan. Kvinnorna uppmanades också att i fri text beskriva hur de trodde att andra påverkades och en skrev så här:
I believe that particularly teenage boys and girls are influenced by porno. Boys can get demands on themselves that can cause anxiety and they might believe that they have to perform the same way as in the films and girls can believe that they have to do things that they see—Porno becomes sexlife!
När det gällde hur de själva påverkades skrev en kvinna så här:
Open up for new ideas and at the same time it causes demands on performance.
I vår sammanfattning varnade vi för spridning av STI (sexually transmitted infections) då bara 40 procent hade använt kondom vid analt samlag. Journalister tyckte att artikeln var intressant och en frågade hur det stod till med männens sexualvanor. Detta ledde till att vi gjorde en studie även bland män.
Artikeln Sexual behavior among young men in Sweden and the impact of pornography publicerades 2004. Datainsamlingen pågick under sex månader år 2001 och inkluderade 300 män som besökte RFSU-kliniken i Stockholm.
Av dessa angav 98 procent att de var heterosexuella. Alla (99 procent) hade sett pornografi och 53 procent tyckte att det hade påverkat deras sexvanor. Drygt hälften (55 procent) hade haft analt sex. Sju av tio hade haft det mer än en gång och av dessa kunde 84 procent tänka sig att ha det igen. Endast 17 procent använde alltid kondom vid analsex. När det gällde upplevelsen av analt samlag graderade de flesta män detta som positivt.
Så här uttryckte några män hur de själva påverkades av porr;
You get a wrong idea about how to make love with somebody you love.
Sex stress the first night with a new partner.
I get a complex of always having to be hot and at anytime.
You follow sex trends in a positive way.
Vår sammanfattning blev även denna gång att risken för spridning av STI var stor.
Barnmorskan Elisabet Häggström Nordin med flera intervjuade unga kvinnor och män, som beskrev hur de upplevde pornografin. Grounded theory användes i analysprocessen och huvudkategorin: ”Att leva med den rådande sexuella normen” beskrev hur pornografi skapade sexuella förväntningar och krav på att till exempel att utföra vissa sexuella handlingar. Informanterna uttryckte motsägelsefulla känslor för pornografi. De ansåg att sexualitet var skild från intimitet och att könsrollerna var stereotypa. För att hantera den sexuella normen hade de olika individuella hanteringsstrategier. Artikeln It’s everywhere!’ young Swedish people’s thoughts and reflections about pornography publicerades 2006.
År 2008 handlade Nobelpriset i fysiologi och medicin om STI. Harald Zur Hausen fick det för sin forskning om Humant Papillomvirus (HPV), som bland annat orsakar cervixcancer. Françoise Barré-Sinoussi och Luc Montagnier fick det för upptäckten av Humant Immunbristvirus (HIV).
Socialstyrelsen beslutade år 2010 om allmän vaccination mot HPV till flickor 10-12 år vilket började inom elevhälsans regi år 2012. Numera vaccineras även pojkar i samma åldersgrupper.
Barnmorskan Maria Gottvall började år 2008 att undersöka kunskap om HPV och attityder till HPV-prevention. Den första artikeln hade titeln High HPV vaccine acceptance despite low awareness among Swedish upper secondary school students (Gottvall et al., 2009). Av de 15-16-åringar (n=608) som deltog, hade bara 14 procent hört talas om HPV, men 84 procent ville vaccinera sig. Bara 2 procent kände till att HPV kan orsaka cancer på andra ställen än cervix. En fjärdedel av eleverna tyckte att de hade fått bristfällig sexualundervisning i skolan. De föredrog att få information om HPV från skolsköterska och ungdomsmottagning. Undersökningen visade också att 40 procent hade haft samlag och att 65 procent använde kondom vid sitt första samlag. Av de sexuellt aktiva hade 32 procent testat sig för STI och 5 procent hade haft en STI. Undersökningen innehöll inte frågor om analsex.
Barnmorskan Magdalena Mattebo med flera publicerade år 2016 och 2018 två artiklar Pornography consumption among adolescent girls in Sweden och Pornography consumption and psychosomatic and depressive symptoms among Swedish adolescents: a longitudinal study. Gymnasieungdomar (n=393) besvarade enkäter om pornografi och sexualvanor. Ungdomarna besvarade en enkät när de gick i årskurs 1 och samma individer följdes upp i årskurs 3.
En tredjedel av flickorna tittade på pornografi och knappt hälften av dessa fantiserade om att kopiera sexuella handlingar som de sett. En större andel av dem som sett pornografi hade haft samlag och av dessa hade 30 procent haft analt samlag jämfört med 15 procent av dem som inte tittat på pornografi. Rökning, alkoholkonsumtion och kamratrelaterade problem var vanligare i gruppen som tittade på pornografi. Det fanns också ett samband mellan konsumtion av pornografi och alkoholkonsumtion, daglig rökning samt erfarenhet av tillfälligt sex.
Slutsatsen var att pornografikonsumtion kan ha ett samband med sexvanor och livsstil, vilket är viktigt att tänka på när undervisning/hälsoupplysning om sex utformas och implementeras.
Magdalena Mattebos uppföljande undersökning visade att daglig konsumtion av pornografi i årskurs 1 (på gymnasiet) och att vara född utomlands samvarierade i hög grad med användning av pornografi när eleverna gick i årskurs 3. Båda könen ökade sin pornografikonsumtion över tiden, men det var vanligare att pojkar övergick från lågkonsumenter till högkonsumenter. Andra faktorer som samvarierade med pornografikonsumtion var; att bo med skilda föräldrar, att gå på yrkesförberedande program och att uppge psykosomatiska symptom.
Slutsatsen var att psykosomatiska symptom kan ha samband med pornografikonsumtion hos vissa individer.
Eftersom det är vanligt att både flickor, och i synnerhet pojkar, tittar på pornografi, måste personal på ungdomsmottagningar och inom elevhälsa kunna föra en individualiserad diskussion om pornografin.
Sjuksköterskan Christina Stenhammar publicerade år 2014 en artikel med titel; Sexual and contraceptive behavior among female university students in Sweden – repeated surveys over a 25-year period. Kvinnor (n=359) som besökte Studenthälsan i Uppsala för att få preventivmedel besvarade en enkät. Sju av tio hade konsumerat pornografi och 48 procent ansåg att deras sexualvanor hade påverkats av detta. Knappt hälften (46 procent) hade haft analsex och 25 procent av dessa använde alltid kondom. Kvinnorna fick uttrycka hur pornografin påverkade dem och hur de ansåg att andra påverkades. Deras uppfattningar delades in i fyra grupper:
Inspirational (33 procent)
I and my partners dare to try new things when we are watching pornography.
I’m curious and like to get new ideas about different positions and places to have sex in.
I have been more motivated to experiment in bed and so has my boyfriend.
Changing of sexual norms (32 procent)
Normalization of anal sex, it seems to be as natural as vaginal sex.
Pornography causes changed sexual attitudes, thoughts, and ideas about what is normal and desirable.
Changes in standards, how to behave and what to do. More violent sex and woman should be submissive or a “sex machine”.
A false picture of sex (30 procent)
Pornography gives false expectations of women, it puts pressure on women.
Porn gives a misleading view of women and sex. It is crazy.
Watching pornography affected me very much. Men live in a false world, where it is normal to see women in certain positions.
Men want to…have anal sex, which is common in pornography and it is easy to think that anal sex is standard, but it is not.
Unconscious influence (5 procent)
Many are affected subconsciously.
Unconscious level. Everything we consume affects us.
Slutsatsen var att kvinnornas sexualvanor kan få konsekvenser för deras reproduktiva hälsa. Det är nödvändigt att informera om vikten av att använda kondom för att minska risken för STI.
En översiktsartikel av Joanne Stewart och medarbetare, visar också att analsex blivit vanligare. Promoting safer sex in the context of heterosexual anal intercourse: A scoping review (2021).
Författarna konstaterar att:
- Det är vanligt med analt samlag i heterosexuella relationer och att det har ett samband med risk för STI.
- Det finns många artiklar som beskriver risk för spridning av STI, men det saknas strategier för hur sjuksköterskor ska ge hälsoupplysning som gäller säkrare sex.
- Sjuksköterskor och övrig sjukvårdspersonal är omedvetna om den höga prevalensen av analsex och förlorar därmed möjligheten till screening och rådgivning.
- Stigmatisering kan medföra hinder för hälsoupplysning avseende säkrare sex.
Det har gått drygt 20 år sedan vi gjorde de första undersökningarna och man kan ställa frågan; Quo vadis? Det är intressant att två kirurger skriver om olika risker med analsex i heterosexuella förhållanden. De uppmanar sjukvårdspersonal att diskutera detta med sina patienter.
Hälsoupplysning till ungdomar
Vi barnmorskor som arbetar i Sverige har ett stort ansvarsområde när det gäller sexuell och reproduktiv hälsa. Vi tillhör den grupp sjukvårdspersonal som har samtal relaterade till sexualvanor. Förutom hälsoupplysning i samband med graviditet har vi också preventivmedelsrådgivning och testning/ rådgivning avseende STI, samt rådgivning, hälsoupplysning och testning av STI till män.
Författarna Tabitha Gana och Lesely Hunt påpekar i sin BMJ-artikel att analsex också kan vara kopplat till andra riskbeteenden; alkohol, droger, många sexpartners och våld. Förutom ökad risk för STI, finns risk för smärta, fissurer, blödningar och fekal inkontinens. De påpekar att det är standard i England att i en anamnes inkludera frågor om analsex i samband med STI-testning. De föreslår att detta också ska vara standard på colorectala kirurgiska kliniker, men att vårdpersonal kanske känner sig blyga och att det är tabubelagt med dessa frågor. De menar att om personal undviker att informera om risker med analt sex, sviker man en generation av unga kvinnor som saknar kunskap om detta.
Borde det även vara standard i Sverige att ställa frågor om analsex i samband med STI-testning, eftersom studier visar att analsex blivit vanligare?
Den 1 juli 2018 ändrades lagstiftningen för sexualbrott. I den nya lagen betonas att sex ska vara frivilligt och att den som har samlag med någon, som inte deltar av fri vilja kan dömas för våldtäkt. Sexuellt tvång har tagits bort och i stället används begreppet sexuellt övergrepp.
I folkmun kallas lagen för samtyckeslagen. I samband med att den nya lagen infördes fick Brottsoffermyndigheten i uppdrag att ta fram informationsinsatser riktade till dels ungdomar, dels vuxna som möter ungdomar i sitt dagliga arbete. Alla utsatta måste känna till sina rättigheter och våga anmäla den person som utfört ett sexuellt övergrepp. Mäns och pojkars ansvar måste också tydliggöras.
Barnmorskan Catrin Borneskog med flera publicerade 2021 artikeln Changes in sexual behavior among high-school students over a 40-year period. Den visade bland annat att ungdomar senarelägger samlagsdebuten jämfört med tidigare årtionden och att färre använder alkohol. Internet var den vanligaste kunskapskällan om sex. Sex av tio ungdomar tittade regelbundet på pornografi; en större andel pojkar än flickor. Det var 7 procent som hade haft analt samlag och det var ingen skillnad mellan könen.
En del forskning, som vi ännu inte hunnit publicera, gäller bland annat samtyckeslagen. Preliminära resultat visar ändå att mer än 90 procent av ungdomar i årskurs 1 i gymnasiet känner till samtyckeslagen, vilket är glädjande.
Tanja Tydén intervjuade nyligen några 15-åriga flickor, som slutat högstadiet, om vad de fått för undervisning om sex. Alla hade fått information om samtyckeslagen, om mens och om att kondom är ett bra preventivmedel. Eftersom de är i den åldern då sexual debuten redan ägt rum eller närmar sig, hade flickorna önskat mer information om olika sorters preventivmedel. De tyckte inte att sexundervisningen var bra. Förhoppningsvis blir den bättre i gymnasiet, men det är inte obligatoriskt att studera på gymnasienivå.
En undersökning gjord i årskurs 9 i Danmark visade att 15-åringarna i huvudsak fått sin information om sex från kamrater och i andra hand från pornografi (Rasmussen et al. 2017).
Den 1 juli 2022 ändrade Skolverket läroplanen. Sex och samlevnadsundervisning heter numera Sexualitet, samtycke och relationer. I läroplanen står det; ”Utöver de biologiska perspektiven kan undervisningen ge eleverna fler perspektiv och sammanhang, och ge dem möjlighet att se hur synen på sexualitet har präglat hela samhällen och människors livsmöjligheter. Det kan också göra eleverna medvetna om de normer och värderingar som styr oss i dag. Genom ämnesövergripande arbete kan lärare i olika ämnen visa hur olika perspektiv på kunskapsområdet hänger ihop och bildar en helhet.”
Skolverket har på sin hemsida inspirationsmaterial riktat till lärare, så att dessa kan utveckla undervisningen om sexualitet, samtycke och relationer.
Det krävs mycket av lärarna när det gäller sexualitet, samtycke och relationer. Den nya samtyckeslagen kan vara en bra start på en diskussion om sex. Vi tycker att när man svarar ”ja, jag vill ha sex med dig”, borde en självklar följdfråga vara ”hur ska det gå till?”.
Att tänka på innan analsex
Rengör ändtarmen på diverse sätt för att mannen inte ska få avföring på penis.
Använd glidmedel.
Använd kondom.
Var försiktig och sluta om det gör ont.
Råden kommer från McBride (2019) som sammanställt kvinnors erfarenheter.
Hur kan barnmorskor stärka kvinnor att göra informerade val?
Samtyckeslagen är viktig och ska även gälla hur sex ska gå till. Kvinnor ska bland annat ha kunskap om risker med analsex, så de kan göra ett informerat val om hur de vill att sexakten ska gå till. Därför behövs också kunskap om bäckenbotten. Detta måste göras på ett icke dömande sätt. En enkel bild på kvinnans bäckenbotten kan vara en bra början. På umo.se finns bra bilder som beskriver vulva med klitoris, urinrör, vagina, och ändtarm.
Ändtarmsmuskeln är en stark muskel, men kvinnans ändtarmsmuskel är inte lika stark som mannens (Reginelli, Mandato, Cavaliere et al., 2012, refererad i Gana & Hunt 2022). Om analsex förekommer ofta och dessutom är brutalt, kan det medföra att kvinnan får smärta, blödningar, fissurer och analinkontinens. Kvinnans bäckenbotten påverkas också av hormoner, graviditet och barnafödande, vilket ökar kvinnors risk för inkontinens.
Vi barnmorskor måste fortsätta med vårt hälsoupplysande arbete – och det finns mycket att ta tag i.
Vi avslutar vår artikel med ett citat från artikeln i BMJ.
With better information, women who want anal sex would be able to protect themselves more effectively from possible harm, and those who agree to anal sex reluctantly to meet society’s expectations or please partners, may feel better empowered to say no.
Författare
Tanja Tydén
Barnmorska, professor emeritus,
Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet
tanja.tyden@kbh.uu.se
Magdalena Mattebo
Barnmorska, docent och lektor, ämnesansvarig för barnmoskeutbildning vid Mälardalens universitet
Elisabet Häggström Nordin
Barnmorska, docent, forskare vid Mälardalens universitet
Maria Gottvall
Barnmorska, Med. Dr, lektor vid Röda Korsets Högskola
___________________________________________________________
Artikeln är tidigare publicerad i Jordemodern nr 7 november 2022
_________________________________________________________
Referenser
Gana T, Hunt LM. Young women and anal sex. Clinicians´ reluctans to discuss possible harms is letting down a generation of young women BMJ 2022;378:o1975
Rogala C, Tydén T. Does pornography influence young women´s sexual behavior?
Women´s Health Issues 2003;13:39-43.
Tydén T, Rogala C. Sexual behavior among young men in Sweden and the impact of pornography. Int J STD AIDS. 2004;15:590-3.
Häggström-Nordin E, Sandberg J, Hanson U, Tydén T. ’It’s everywhere!’ young Swedish people’s thoughts and reflections about pornography. Scand J Caring Sci. 2006;20:386-93.
Häggström Nordin E, Tydén T, Hansson U, Larsson M. Experiences of and attitudes towards pornography among a group of Swedish high school students. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009;14:277-84.
Gottvall, M., Larsson, M., Höglund, A. T., & Tyden, T. High HPV vaccine acceptance despite low awareness among Swedish upper secondary school students. Eur J Contracept Reprod Health Care 2009;14:399-405.
Mattebo M, Tydén T, Häggström Nordin E, Nilsson K W, Larsson M. Pornography consumption among adolescent girls in Sweden. Eur J Contracept Reprod Health Care 2016;21:295-302.
Mattebo M, Tydén T, Häggström Nordin E, Nilsson K W, Larsson M. Pornography consumption and psychosomatic and depressive symptoms among Swedish adolescents: a longitudinal study. Ups J Med Sci. 2018;123:237-246.
Stewart J, Douglas G, O´Rourke T, Gammel C. Promoting safer sex in the context of heterosexual anal intercourse: A scoping review. J Clin Nurs 2021;30:2111-2130.
Stenhammar C, Ehrsson YT, Åkerud H, Larsson M, Tydén T. Sexual and contraceptive behavior among female university students in Sweden – repeated surveys over a 25-year period. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94:253-9.
McBride K. Examining Heterosexual Women’s Anal Sexual Health Knowledge and Product Use. J Sex Res. 2019;56:1070-1082.
Borneskog C, Häggström-Nordin E, Stenhammar C, Tydén T, Iliadis SI. Changes in sexual behavior among high-school students over a 40-year period. Sci Rep 2021;11:13963.
https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/proposition/2018/03/prop.-201718177/
www.roks.se
www.uppsalakvinnojour.se
www.umo.se
