Följ barnmorskan och doktoranden Louise Lundborgs dagbok där hon beskriver sin resa in i forskarvärlden.
September 2020
Äntligen finns min första studie publicerad. Den finns att läsa i PLOS, referensen längst ned. Många kliniskt verksamma barnmorskor tror inte att de har tillgång till att söka på Pubmed, det stämmer inte riktigt. Jag vet iallafall att i Stockholm så har man som anställd både inom regionen och landsting tillgång till Pubmed via sin interna hemsida. Även om det kan vara extremt svårt ibland att förstå hela omfånget i en studie så kan det vara värt att läsa abstract. Att kritiskt granska studier behöver inte vara något som alla behöver ägna sig åt, om man upplever att det är svårt. Men det är en bra idé att hålla sig till de större studierna, med stora kohorter (det vill säga många som ingår) och de större tidskrifterna om man vill vara lite säker på att det man läser är forskning som kommer ha inverkan på vår kliniska verksamhet. Och så behöver det ofta innehålla siffror, och statistiska signifikanta resultat, även man spontant gärna väljer att läsa intervjustudier för de är lättare att förstå.
Den studie vi nu har publicerat tittar på hur öppningsskedet ser ut hos kvinnor som fött barn i Sverige 2008–2014 och finns i obstetrix databasen. Vi jämför våra kvinnor med kvinnor i USA och Afrika, det vill säga hur lång tid tar det vid varje centimeter. Det visar sig att 1 cm i timmen är ett dåligt referensvärde för öppningsskedet, om man tittar på ”medelvärdet” så går det snabbare, men för de som behöver lång tid kan det ta betydligt längre tid, till exempel 3,5 timma mellan 7–8 cm för förstföderskor. Egentligen kan man säga att vi i denna studie bara beskriver den verklighet vi ser på förlossningen, att kvinnors öppningsskeden är extremt individuella och det kan gå både fortare och långsammare än vad Friedman sa för länge sedan. Men eftersom vi har använt 1 cm/h som en indikator för när vi ska agera, har vi mycket interventioner under förlossningarna som inte alltid kanske behövs.
Kanske viktigast av allt är det mönster vi sett hos kvinnorna, öppningsskedet börjar accelerera först vid 5–6 cm, eller faktiskt snarare 6–7 cm för omföderskor. Det går långsammare fram till denna cervixdilatation, vilket får oss att misstänka att den där aktiva fasen inte inträder runt 3–4 cm som Friedman lärde oss.
Kanske vi inte behöver vara så aktiva med amniotomi, oxytocin innan 5–6 cm som vi tidigare trott. Kan det vara mer OK att en kvinna får smyga sig fram till 5–6 cm även om hon är på förlossningen. Vad kan vinsten vara undrar man då? Det vet vi inte ännu såklart. Men i USA, där man ändrat sina riktlinjer för aktiv fas för några år sedan har man sett att vinsten är att kvinnor som tidigare kejsarsnittades på grund av primär värksvaghet vid 5 cm nu istället klassas som tidigt i förloppet och ges möjlighet att gå in i en aktiv förlossning. En annan spekulation kan ju vara att om vi låter bli att intervenera tidigt i förloppet, kanske timmarna med oxytocin blir färre vilket kanske kan påverka hur barnet och livmodern reagerar i krystfasen. Det finns massor av olika utmaningar med att ändra lite på vårt arbetssätt, inklusive platsläget, men jag är av min fulla övertygelse att alla barnmorskor är öppna inför en mer individuell förlossningsvård.
Ställde denna frågan i mitt barnmorskegäng: Ge mig cm, när tycker du att en EDA är ”tidig”, förstföderska spontan start, fullgånget och friskt. Fick långa utläggningar, ifrågasättande varför saker ska heta “tidig” och sen, varför cm ska avgöra vad som är tidigt, kvinnans behov ska styra, etc. Väldigt få klarade av att följa instruktionen, ge mig en cm! (typiskt barnmorskor).
Jag älskar det, för det är därför vi gör denna forskning, för att kunna ge kvinnorna mer individuellt utrymme, utifrån behov. Men först måste vi visa genom forskning (och då behövs exakta cm) att kvinnors öppningsskede är olika och också försöka förstå varför. För ända sedan 1950-talet har användandet av partogrammet gjort så att man inom förlossningsvården försökt passa in alla i en standardmall när det gäller tid under öppningsskedet. Gammal forskning behöver oceaner av ny evidens för att förändras, även om den var dålig från början. Vi var inte första studien på förlossningens öppningsskede, men nu är vi i alla fall den största studien! Så läs gärna och försök ta till er våra resultat med öppet sinne, så kanske vi tillsammans stegvis kan få till en mer barnmorskeinspirerad individuell förlossningsvård, med färre interventioner och bibehålla det normala normalt.
Jag har en figur (se bild 2 i blogginlägget). Den visar att om man backar 10 timmar från retraherad, så skulle alla förstföderskor ligga utmed den lila linjen enligt Friedman. Denna bild visar tydligt att det inte är så kvinnor ”uppför” sig under förlossningen. Alla dessa kvinnor, trots att några tar extremt lång tid på sig (Q95) har fött barn vaginalt med normalt utfall, det vill säga friska barn och mammor. Det finns definitivt utrymme för lite mer ”lösa tyglar” under öppningsskedet.
Jag avslutar denna gång med en uppmaning: Keep calm during first stage! (om mor och barn mår bra).
Ps. En viktig påminnelse: Vår forskning är 0-10 cm, tid efter retraherad är något helt annat.
___________________________________________________________
___________________________________________________________
