Det förekommer många olika typer av våld. Våld i nära relationer, könsbaserat våld, våld mot hbtq-personer och hedersrelaterat våld är några exempel. Obstetriskt våld är ett begrepp som under de senaste åren har fått ökad uppmärksamhet i sociala medier, men som tenderar att vara relativt osynligt för en bred allmänhet. Troligen kan det uppfattas provocerande för barnmorskor och obstetriker.
Obstetriskt våld – en begreppsanalys
Socialstyrelsen visade år 2019 att var femte kvinna upplevde dåligt mående efter förlossningen. Något som obstetriskt våld (OV) kan vara en orsak till.
Vi, Anna Fredriksson och Hedvig Persson, ville i vårt examensarbete i sexuell och reproduktiv hälsa, Barnmorskeprogrammet Umeå universitet, undersöka begreppet OV mer ingående och tillsammans med docent Monica Christianson som handledare gav vi oss i kast med den utmanande metoden begreppsanalys. Syftet var att få en djupare förståelse för hur obstetriskt våld definieras i litteratur samt belysa hur barnmorskor inom svensk förlossningsvård beskriver obstetriskt våld och hur det kan motverkas. Vår utgångspunkt var att det finns en oklarhet om innebörden av begreppet och kanske en rädsla för att våga använda begreppet obstetriskt våld.
Att genomföra en begreppsanalys kräver både tid och engagemang. Designen som valdes utgick från Schwartz-Barcott och Kims (2000) hybridmodell som modifierades för att få en relativt verklighetstrogen bild av begreppet. Kortfattat ingick en teoretisk fas där de i princip inte kunde hitta populärvetenskapliga texter som beskrev OV. Intressant att nämna är att inte heller den nyaste versionen av Reproduktiv hälsa nämner OV. Litteratursökningen baserades uteslutande på åtta vetenskapliga artiklar som valdes ut för analys. Fältstudiefasen innebar att intervjuer genomfördes tillsammans med fem barnmorskor som arbetade i förlossningsvården. Intervjuerna analyserades med tematisk analys (Braun och Clarke 2006). Därefter syntetiserades analys från både teori-och fältstudierfasen och slutligen skapades två fallbeskrivningar (modell-och motsatsfall). Nedan beskrivs kortfattat några av de resultat som framkom.
Genusbaserat perspektiv
Enligt forskare med teoretiskt feministiskt perspektiv är våldet specifikt riktat mot kvinnor just för att de är kvinnor (Cohen Shabot 2016). Vaginala undersökningar är så normerande att varken kvinnor eller hälso- och sjukvårdspersonal reagerar på att det kan vara en form av OV. Institutionell förlossningsvård anses vara präglat av patriarkala strukturer (Sadler et al 2016). Kvinnor som föder förväntas anpassa sig, genom att inte ta plats, inte ifrågasätta vården och därmed leva upp till en förväntad femininitet. Kontentan av det blir därmed att kvinnor lättare går att ”handskas” med. Andra forskare poängterar att våldet är strukturellt, baserat på ohälsosamma könsnormer där kvinnor ska underkasta sig och ”lyda” vilket innebär att förlossningsvården har ett maktövertag över de födande (Sadler et al, 2016). Den enda hittills publicerade svenska kvalitativa studien om OV visar att även kvinnor i Sverige har upplevt negativa och traumatiska förlossningsupplevelser (Annborn och Finnbogadóttir, 2022).
Hur skapar vi bästa förutsättningar för respektfull vård?
Globalt perspektiv på obstetriskt våld visar att OV förekommer i alla världsdelar, västvärlden inkluderad och att många kvinnor kan vara i riskzonen (Silva Kopereck et al. 2018). Exempelvis visar studier att de som föder på natten i större utsträckning kan drabbas, men också att unga kvinnor, ensamstående eller lågutbildade kvinnor kan löpa större risk att utsättas för OV. Motsatsen förekommer också, där högutbildade kvinnor riskerar att utsättas i högre grad. Kvinnor som önskar få en medikaliserad förlossning (?) anses inte bli utsatta i samma utsträckning, vilket i viss mån är motsägelsefullt då forskning pekar på att den ökade medikaliseringen även kan bidra till ökad risk för OV.
Typologier av obstetriskt våld
Bohren et al, (2015) har grupperat OV i sju dimensioner. Fysiskt våld kan innebära episiotomier, kejsarsnitt, användning av oxytocin som värkstimulering utan medicinsk indikation, funduspress, manuell placentalösning utan adekvat smärtlindring eller otillräcklig smärtlindring före, under och efter förlossning.
Sexuellt våld anses vara när kvinnors kroppar objektifieras och autonomin kränkts och upprepade vaginala undersökningar sker utan samtycke.
Verbalt våld innefattar oförmåga till kommunikation, att ifrågasätta eller kritisera kvinnors beteende.
Stigma och diskriminering relaterat till etnicitet, ”ras” och religion ses i både låg- och höginkomstländer. Kvinnor vars partner hade ett arbete med högre status löpte mindre risk för obstetriskt våld.
Oförmåga att möta upp till professionell vårdstandard kan innebära att barnmorskor och läkare upplevs som motvilliga till att hjälpa kvinnor med adekvat smärtlindring, eller att barnmorskor enbart fokuserar på barnets välbefinnande. Avsaknad av evidensbaserad vård kan innebära att episiotomier och kejsarsnitt utförs utan grund på friska kvinnor.
Bristfällig kommunikation mellan kvinna och vårdgivare kan innebära att kvinnor inte får information om förlossningsalternativ, eller saknar dialog med barnmorskor för att kunna vara delaktiga i beslut som rör deras förlossning. Bristfällig kommunikation kan också hindra tidig kontakt mellan kvinnor och nyfödda.
Den sista dimensionen handlar om Hälso- och sjukvårdssystemets villkor och begränsningar där förlossningsmiljön kan vara sexistisk, patriarkal och präglas av maktutövande. Ojämna maktförhållanden mellan läkare, barnmorskor och gravida kvinnor kan benämnas som institutionellt våld.
Intervjuer med fem barnmorskor
Även barnmorskorna som deltog i fältstudiefasen talar om maktobalans i förlossningsvården, vilket illustreras med temat: En maktasymmetrisk förlossningsvård tvingar födande att anpassa sig. Enligt barnmorskorna befinner sig kvinnor i en underordnad position i förhållande till barnmorskor på grund av bristande kunskap eller mod att ifrågasätta förlossningsvården. Barnmorskor upplever att de har makten att välja vilken information som ges för att kvinnor ska fatta de beslut som barnmorskor önskar. Kvinnors makt minskas till förmån för organisationens struktur där information och samtycke reduceras på grund av verksamhetens arbetssätt och rutiner. En barnmorska berättade att övertramp och medikalisering normaliseras för att det finns en misstro till kvinnors förmåga att föda barn.
“Då sa hon [en läkare] ja, men dagens kvinnor behöver det. Man behöver en massa interventioner för de är ju så gamla och många har så högt BMI.”
Hur kan då obstetriskt våld definieras?
Det finns en gråzon kring hur begreppet kan tolkas. Långt ifrån allt som görs inom förlossningsvården kan ses som OV och barnmorskorna beskriver att begreppet är svårt att tydligt definiera. Det förekommer akuta situationer där medicinska åtgärder för att rädda ett barns liv är nödvändiga och därför prioriterar barnmorskor barnet framför att inhämta samtycke från kvinnan först; ”Barnets bästa går före kvinnors bästa”.
”Det är svårt att säga om jag tycker att det är obstetriskt våld, om det uppstår en ablatio [placentaavlossning] och så blir det jättedåliga fosterljud på barnet och så blir det en sugklocka och så räddar vi livet på barnet. Är det obstetriskt våld? Eller är det befogat obstetriskt våld?”
Upprepade och burdusa vaginalundersökningar, att använda maktspråk, att slå en kvinna eller att undvika att stödja födande kvinnor ansågs vara OV utifrån barnmorskornas perspektiv. Barnmorskor i vår studie ansåg även att det är kvinnor som definierar OV utifrån deras upplevelser av en situation.
Det gemensamma för OV är att det kan uppfattas som förtryck mot gravida och födande kvinnor. En delförklaring till att OV uppstår handlar om genusordningens negativa effekt och syn på kvinnor generellt. En annan delförklaring handlar om förlossningsvårdens struktur och organisation som ofta präglas av problem som stress, underbemanning och rumsbrist. Kvinnor som utsätts får leva med negativa konsekvenser i form av traumatiska förlossningsupplevelser vilket är kostsamt.
Hur skapar vi bästa förutsättningar för respektfull vård?
Bör vi diskutera obstetriskt våld mer på både lärosäten och kliniker?
Anna Fredriksson
Barnmorska, Hudiksvalls sjukhus
annafredriksson_95@hotmail.com
Hedvig Persson
Barnmorska, BB Lycksele
hedvigpersson92@gmail.com
Monica Christianson
Barnmorska, universitetslektor, docent i sexuell och reproduktiv hälsa, institutionen för omvårdnad, Umeå universitet
___________________________________________________________
Magisteruppsats
Fredriksson A, och Persson H (2022). Obstetriskt våld – En begreppsanalys. Examensarbete i sexuell och reproduktiv hälsa, Barnmorskeprogrammet vid Umeå universitet.
___________________________________________________________
Referenser
Annborn & Finnbogadóttir, H. R. (2022). Obstetric violence a qualitative interview study. Midwifery, 105, 103212–103212. doi.org/10.1016/j.midw.2021.103212
Bohren, M. A., Vogel, J. P., Hunter, E. C., Lutsiv, O., Makh, S. K., Souza, J. P., Aguiar, C., Saraiva Coneglian, F., Diniz, A. L., Tunçalp, Ö., Javadi, D., Oladapo, O. T., Khosla, R., Hindin, M. J., & Gülmezoglu, A. M. (2015). The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review. PLoS Medicine, 12(6), e1001847. doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847
Cohen Shabot, S. (2016). Making Loud Bodies “Feminine”: A Feminist-Phenomenological Analysis of Obstetric Violence. Human Studies, 39(2), 231–247. doi.org/10.1007/s10746-015-9369-x
Fredriksson A, och Persson H (2022). Obstetriskt våld – En begreppsanalys. Examensarbete i sexuell och reproduktiv hälsa, Barnmorskeprogrammet vid Umeå universitet.
Sadler, M., Santos, M. J., Ruiz-Berdún, D., Rojas, G. L., Skoko, E., Gillen, P., & Clausen, J. A. (2016). Moving beyond disrespect and abuse: addressing the structural dimensions of obstetric violence. Reproductive Health Matters, 24(47), 47–55.
Schwartz-Barcott och Kims (2000). An Expansion and Elaboration of the Hybrid Model of Concept Development. I Rodgers & Knafl (Red.) Concept development in nursing: foundations, technqiues, and applications (2. ed., ss. 129-159). Saunders.
Silva Kopereck, C., Carvalho de Matos, G., Correa Soares, M., de Lima Escobal, A. P., Porto Quadro, P., & Cecagno, S. (2018). Obstetric Violence in the Multinational Context. Journal of Nursing UFPE / Revista de Enfermagem UFPE, 12(7), 2050–2060.
___________________________________________________________
Artikeln är tidigare publicerad i Jordemodern nr 6 Oktober 2022
___________________________________________________________