Hälso- och sjukvård, förebyggande och hälsofrämjande insatser, ska stödja och hjälpa människor i deras strävan att bevara sin hälsa och möta de utmaningar som påverkar den egna hälsan i sin vardag.
Hur kan det då vara möjligt att strukturell rasism förekommer trots de etiska riktlinjer som finns, och att det kan fortskrida år efter år? Esscher (et al) publicerade år 2013 en studie som visade ökad dödlighet bland kvinnor födda i låginkomstländer, jämfört med andra kvinnor i Sverige. I USA visar studier att det är tre till fyra gånger vanligare att kvinnor dör i samband med förlossning om kvinnan är svart. Detta gäller även för dem som är välutbildade och högavlönade.
Redan år 2005 publicerade vi en studie med statistik från 1996–98 om att utlandsfödda kvinnor från Afrika söder om Sahara, Iran, Asien och Latinamerika hade högre åldersjusterad risk för icke-normal förlossning än svenskfödda kvinnor (med komplikationsdiagnos).
För vem finns vi där?
Begreppet barnmorska – på engelska Midwife (= with woman – med kvinnan) – betecknar inte bara en fysisk placering. Det inkluderar även att finnas till för, se och stå upp för kvinnans behov och stödja henne. Det kan ses som en ideologisk och politisk hållning som handlar om människosyn och att kritiskt reflektera över vilka konsekvenser detta medför i det system och de strukturer där barnmorskor arbetar.
I en intervjustudie betonade kvinnorna (alla utlandsfödda) att de i situationer när de sökte vård, blev bemötta som en främling. De kände sig avvisade eller ignorerade, vilket de upplevde som förnedrande och diskriminerande. Det bidrog till att de ständigt måste ’ta sig samman’, det gav dem spänningar och en oförmåga (dövhet inför) att lyssna in sina kroppars signaler.
När de blev väl bemötta, tagna på allvar och fick en tillitsfull relation till barnmorskan, kände de däremot mindre besvär, att ’allt gick bättre’ med mindre komplikationer. Det innebar också att de blev öppna för sina kroppars signaler (både svagheter och styrkor) och kunde se sig själva som kapabla, med självtillit.
Vad står strukturell rasism för?
Det finns en skeptisk inställning till strukturella förklaringar överlag och till att det även i Sverige existerar en strukturell rasism som grundar sig på en både begreppslig och teoretisk oenighet. Men som Franz Fanon, psykiatriker, filosof och debattör, påpekat, är det en sak att känna till rasism och rasistiska strukturer, en annan att förstå och ha insikt om den roll dessa spelar för upplevda kroppsliga erfarenheter (danandet av subjektet).
Strukturell rasism uppstår när samhällsstrukturer som rättssystem, välfärdsystemen och det politiska systemet exkluderar eller försvårar för minoriteter/migranter/flyktingar att kunna delta i samhällslivet på lika villkor som övrig befolkning.
Institutionell rasism är när regler, normer och handlingsmönster (i praxis) utgör begränsningar eller hinder. Gränsen mellan strukturell och institutionell rasism är flytande.
Strukturell rasism kan vara synlig och individuell som i möten ansikte-motansikte eller kropp-mot-kropp. En kvinna undrade över sin erfarenhet från en vårdcentral ”om det bara är svenskfödda kvinnor och deras barn som blir så väl bemötta eller om också utlandsfödda kvinnor och barn blir det? Det skulle jag vilja veta – för annars är det diskriminering”. I två andra studier som jag medverkat i uttryckte barnmorskor både i Sverige och Chile samma fördomar om invandrade kvinnor och män. Det handlade alltså inte om kvinnorna och männen, utan om barnmorskornas föreställningar och en brist på ett dialogiskt möte.
Strukturell rasism kan också vara dold och institutionell och avsiktlig eller oavsiktlig, som konsekvenser av strikt tolkade vårdprogram och rutiner, där man bortser från den unika människa man har framför sig. Vilka språk räknas som språkkunskap, regler och (ekonomiska) begränsningar när det till exempel gäller tillgång till tolk. Synlig, individuell, dold och institutionell strukturell rasism går ofta in i varandra. Den kan förstärkas men också försvagas beroende på bemötande.
I biologiskt avseende existerar inga människoraser. Det har helt avfärdats av vetenskapen/forskning sedan flera decennier. Ändå används begreppet ras för att beskriva sociala kategoriseringar utifrån fysiskt utseende, härkomst och/eller klädsel. I Sverige hade vi Statens Institut för Rasbiologi i Uppsala (1921–58), ett av tre i hela världen, som gjorde mätningar av olika befolkningsgrupper – framförallt samer. Bland annat mätte man skallform; långskalliga och kortskalliga, fast det har visat sig finnas en lika stor genetisk variation inom folkgrupper som mellan. På 1980–1990-talen tog Sverige offentligt avstånd från begreppet ras och ersatte det med begreppen ’etnicitet’ och ’kultur’.
Etnicitet är en social klassificering/kategorisering utifrån ’folkgrupp’/essens, som anses vara skapad i historiska processer och sociala relationer men definieras av eliten i majoritetssamhället. En process av uteslutande och marginalisering utifrån majoritetssamhället intressen och makt att säga vem som tillhör och inte, vi – dem, det som kallas ’othering’. Detta skapar en statisk illusion trots att begreppet är dynamiskt.
Intersektionalitet är ett teoretiskt och politiskt begrepp som myntades i USA av svarta feminister för att lyfta fram frågor om ras och diskriminering. Det är ett verktyg för att ifrågasätta och utmana maktstrukturer. Hur makt konstrueras är komplext och det blir lätt en ensidig förståelse utifrån fragmenterad kunskap (uppdelning i klass, genus/kön, ras/etnicitet med mera). Makt blir genom språket reducerat till ensidiga kategorier som döljer samspelet mellan dessa olika former av underordning.
Migrationsforskaren Stephen Castle påpekar år 2000 att rasistiska hierarkier och etniska skillnader är invävt (impregnerat) i vårt språk, vår kultur och traditioner. Det betyder att vi tar in dessa i socialiseringsprocessen, i familj, skola, samhälle/media och därigenom omedvetet reproducerar rasistiska uttryck. Det gäller både i sociala strukturer och i handling.
Författaren Jonas Hassan Khemiri beskrev i sitt ”öppna brev” till justitieminister Beatrice Ask år 2013 (angående REVA), att han som 7-åring inför skolstarten fick en introduktion till samhället av sin pappa som var livrädd för att hans eget utanförskap skulle gå i arv till barnen. ”När man ser ut som vi så måste man alltid vara tusen gånger bättre än alla andra för att inte bli nekad. Varför då? För att alla är rasister. Är du rasist? Alla utom jag”. Khemiri konstaterar att det är så precis som rasism fungerar.
Det är aldrig en del av vår skuld, vår historia, våra DNA. Den finns alltid någon annanstans, aldrig här i mig, i oss.
Ofta glömmer vi rasismens konsekvens för den som i hela sitt liv erfarit den in på bara kroppen. I stället har vi fokus på rasismen som orsak, abstrakta och teoretiska resonemang. Det saknas långsiktiga insatser för reella förändringar av ojämlik fördelning av hälsa i befolkningen. Medikalisering av vårt leverne medför att smärta, lidande och död omvandlas från en personlig utmaning till ett tekniskt problem. Något som filosofen Ivan Illich påtalade redan 1976. Att medicinsk praxis använder människors potential för att kunna hantera de mänskliga livsvillkoren på ett oavhängigt eller självständigt sätt kan bli en källa till en ny typ av ohälsa.
”Hur långt skall det gå innan de verkligen lyssnar och tar ens oro och känsla av att något inte står rätt till, på allvar…inte bara ger någon märklig förklaring…och ger ett piller…så man blir tyst, förvirrad, känner sig dum, ja övertalad…det är vad jag fler gånger erfarit i vården” Robertson, 2015
Jag frågar mig hur det kan bli så? Är det en brist på dialog? En konsekvens av en utifrån blick – expertsyn – som ser på, undersöker kvinnors kroppar bit-för-bit?
I en studie framkom att utlandsfödda kvinnor (utom från Finland) hade lägre odds för att använda alternativ (icke medicinsk) smärtlindring (akupunktur, sterila kvaddlar, andning/avslappning, massage, psykoprofylax, hypnos). Kvinnor från Bosnien, arabiska länder, Afrika söder om Sahara, Turkiet, Iran och Asien hade cirka 40 procent lägre odds än svenskfödda kvinnor. De kvinnor som fick epidural/spinal (’ryggbedövning’) hade högre odds för att också använda alternativ smärtlindring än kvinnor som inte använde någon medicinsk smärtlindring alls – ’de bara födde’!
Det kan betyda att dessa kvinnor inte önskade något (’de bara födde’), MEN det kan också stå för att de alternativ de använde inte blev erkända (barnmorskan dokumenterar – eller inte – i journalen).
I tillägg kan det också stå för att kvinnornas upplevelse inte togs på allvar eller uppmärksammades. Studier har visat att ju större sociokulturellt gap mellan vårdgivare och patient (här kvinna), desto sämre förmåga har vårdgivare att svara an kvinnors behov. Vårdforskaren Blackford (2003) talar om en exkluderande hälso- och sjukvårdskultur. Kulturella stereotyper begränsar klinisk förståelse.
I studien nämnd i inledningen, ifrågasatte vi i konklusionen om verksamma i vården är medvetna om, tar på allvar och ger tillräckligt stöd, uppmärksamhet och resurser till kvinnor med högre risk för en icke-normal förlossning. Studien fick under en dag stor uppmärksamhet i ’all’ media efter en artikel i Svenska Dagbladet i augusti 2007. Därefter blev det helt tyst. Hur kan studier, utredningar, forskning leda till långsiktiga insatser? Den tillsatta statliga svenska utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering avfärdades helt efter att den publicerats precis före valet 2006, med påföljande regimskifte.
Att arbeta emot strukturell rasism är att arbeta för:
Att få till en dialog och att bekräfta den vi möter. Den ’andra’ är alltid mer än vi kan förstå. Det är det oundvikligt annorlunda, främmande hos den vi möter som gör dialogen både möjlig och nödvändig.
Att levande- och synliggöra konsekvenser och erfarenheter av strukturell rasism genom att skapa utrymme för alla att arbeta i offentliga rum och organisationer och på olika institutionella och professionella nivåer i samhället. Det är ett demokratiarbete, kontinuerligt och dagligt, för att främja lika rättigheter, möjligheter och deltagande i samhället.
Det handlar om vilken människosyn och kunskapssyn vi står för, och därmed också vilket etiskt förhållningssätt vi har. Det illustrerar jag med ’Det etiska kravet’ som den danske filosofen Knut Eiler Løgstrup formulerat ”Den enskilde har aldrig med en annan människa att göra utan att hon håller något av den andres liv i sin hand”.
___________________________________________________________
Efterord
Att födas, leva och dö har vi gemensamt med alla andra organismer. Alla däggdjur har utvecklats i sin mammas mage (livmoder) och blivit födda genom hennes kropp. Det är en utveckling som skett i evolutionen under miljoner år för att optimera förhållanden för långsiktig överlevnad, en ’reproduktiv success’ – långt före vetenskapens/medicinens inträde och medikalisering av födande under framförallt de sista två hundra åren.
Att föda är inte en sjukdom, ett medicinsk tillstånd, men tillnärmas som en medicinsk risk som måste kontrolleras och styras. Det har vi i (sen) moderniteten lärt oss att acceptera och tro på, trots det faktum att de flesta kvinnor kan föda spontant, få behöver egentligen medicinska insatser.
Har vi stört det intuitiva, av evolutionen utvecklade kunskap, om att kunna föda våra barn?
Vad gör kontroll och styrning, framförallt eller än mer, med de kvinnor som anses vara ’främmande’ och annorlunda.
Vi behöver att fler berättelser lyfts fram för att kunna få insikt och fördjupad förståelse för erfarenheter från dessa kvinnor, deras barn och familjer kopplat i detta sammanhang till hur graviditet och förlossning påverkas av system, strukturer och makt i samhället och därmed uppmärksamma och arbeta emot strukturell rasism.
Något jag inte tagit upp här är att även vårdpersonal med utländsk härkomst möts av rasism i sin yrkesutövning. Forskning visar (Bradby et al 2019) att det är svårt för vårdpersonal att tala om rasism på arbetsplatsen. Vårdpersonal var rädda för, trots att de var anonyma, att det skulle kunna påverka deras anställning och arbetsmiljö än mer negativt.
___________________________________________________________
Referenser, kontakta författaren för fullständig referenslista.
- Driscoll mfl, National Statistics Reports 2020. Petersen mfl,
MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2019 - Robertson mfl, Acta Obstet Gynecol Scand 2005
- Robertson, Sexual and Reproductive Healthcare 2015
- Anti Rasistiska Akademin www.antirasistiskaakademin.se 2020
- Robertson, Sexual and Reproductive Healthcare 2015
- Olsson mfl, Midwifery 2011; Binfa et al 2011, = Binfa mfl, Midwifery
- Los Reyes, Molina, Mulinari, (Red), Bokförlaget Atlas 2006 (”Maktens (o)lika förklädnader”)
- Franco-Paredes mfl, Global Health Promotion 2019
- Robertson och Johansson, Midwifery 2010
- Blackford, Nursing Inquiry 2003
- Mulinari, Red Hovelius & Johansson, kapitel 44, Studentlitteratur, 2004
- Robertson mfl, Acta Obsterica Gynaecol Scand 2005
- Seikkula och Arnkil, Gyldendal Norsk Forlag 2013
_________________________________________________________
Artikeln är tidigare publicerad i Jordemodern nr 8 Dec 2020
_________________________________________________________
