Friska omföderskor med normal graviditet och tidigare normal förlossning kommer inte längre att beviljas ersättning för barnmorska vid planerad hemförlossning.
I mitten av maj 2019 fattades ett beslut om att avsluta den form av ersättning som funnits för planerad hemförlossning i Region Stockholm sedan 2001.
Modellen har möjliggjort för mer än 1000 föräldrapar att föda sitt barn i hemmet efter ett informerat val. De kvinnor som valt en hemförlossning har kunnat föda hemma med assistans av två erfarna barnmorskor utan att behöva betala det ur egen ficka. Utfallet har visat att det är en modell som fungerat, i 95 procent av fallen har förlossningen avslutats i hemmet med en frisk mor, ett friskt barn och en positiv förlossningsupplevelse som resultat. Totalt 5 procent av förlossningarna har avslutats på sjukhus efter okomplicerad överföring.
Modellen som använts under snart 20 år i Stockholm har fungerat för alla parter, trots vissa problem, som exempelvis barnmorskors rätt att förskriva och hantera läkemedel. En del i avtalet har varit att den gravida kvinnan har ett samtal med en förlossningsläkare i vecka 36 för att få information och ett ställningstagande kring den aktuella graviditeten. För kvinnorna har detta inneburit att de fått ett besök på det sjukhus de sannolikt skulle komma till vid en eventuell transport till sjukhus och för förlossningsläkarna en inblick i de gravida kvinnornas perspektiv och ställningstagande till den kommande förlossningen. Fler än en förlossningsläkare har vittnat om hur värdefulla dessa möten har varit för dem i deras profession.
Region Stockholms hemförlossningsmodell har varit ett exempel på hur ett informerat val i praktiken kan fungera.
Det beslut som nu fattats har betydelse för hela Sveriges förlossningsvård eftersom Region Stockholms hemförlossningsmodell har varit ett exempel på hur ett informerat val kan fungera. I den rapport som utgjorde underlag till politikernas beslut användes meningar som ”Om de kvinnor som valt att föda hemma i stället föder på sjukhus kommer patientsäkerheten stärkas om allvarlig händelse inträffar för mor och/eller barn i samband med förlossningen.” Det talades också om att hemförlossningar inte är jämlika eftersom avståndet till sjukhus är avgörande för vem som kan få ett hemförlossningsbidrag.
Hur kunde det bli så här och hur är det möjligt att avsluta en efterfrågad verksamhet utan att ett fullgott alternativ tar vid för de kvinnor som föder barn hemma?
Mer eller mindre vetenskapliga argument har alltså kommit att utgöra underlag för ett beslut som i grunden skulle handla om avtalsformen för ersättning. Hur kunde det bli så och hur är det möjligt att avsluta en efterfrågad verksamhet för vissa kvinnor utan att ett fullgott alternativ tar vid?
Vi vill lyfta fram några av de argument som brukar förekomma i diskussionen om hemförlossningar:
Barn föds oväntat dåliga och behöver akut hjälp – kvinnor förblöder
Forskning kan möjliggöra att vi lyfter blicken från enskilda situationer, med dåliga exempel från både sjukhusvård och hemförlossningar, till att se utfallen på gruppnivå – hur vanligt är en enskild företeelse på populationsnivå? Den sammanlagda forskningen är idag enig om slutsatsen: För friska kvinnor med en normal graviditet och en förväntat normal förlossning är det lika säkert att föda hemma som på sjukhus. För omföderskor är förutsättningarna för en spontan, vaginal förlossning och ett välmående barn större vid en hemförlossning jämfört med en sjukhusförlossning.
Länder med fler födslar utanför sjukhus har högre dödlighet
Holland är det land i Europa där hemförlossningar varit en integrerad del av verksamheten och fortfarande är så. Holland har en något högre barnadödlighet jämfört med Sverige och en del har utmålat förekomsten av hemförlossningar som orsaken. Enligt forskarna De Jonge med flera finns helt andra skäl till de sämre utfallen i Holland. I en analys som inkluderar enbart de födslar som skett efter graviditetsvecka 37 är det tvärtom små skillnader som inte är statistiskt signifikanta avseende . Annan forskning visar att utfallen vid planerade hemförlossningar i de flesta fall är likvärdiga med de resultat som kan ses vid sjukhusförlossningar, vilket tyder på att överföring sker adekvat och de kvinnor som flyttar över till högspecialiserad vård får likvärdig behandling som de som valt att föda sitt barn på sjukhus från början.
Hemförlossningar är lyxvård för de som är friska och har resurser och orättvist mot de som har längre avstånd till sjukhus
Alla kvinnor kommer inte välja att föda hemma eller välja att föda på sjukhus oavsett ersättning. Däremot har alla kvinnor rätt att göra informerade val baserade på vetenskaplig grund. Med bibehållen möjlighet för kvinnor att välja hemförlossning i offentlig regi skapas en mer jämlik och säkrare vård än om valet bara kan göras av de som kan betala. Friska kvinnor med normal graviditet och normalt förlossningsförlopp behöver inte alla de resurser som erbjuds vid förlossningsavdelningarna. Genom att differentiera vården kan istället resurser allokeras dit där de behövs allra mest. Hemförlossningsverksamhet är kostnadseffektiv enligt de få studier som analyserat de ekonomiska aspekterna. Regeln om viss närhet till sjukhus vid hemfödsel har heller ingen vetenskaplig grund. Vid vissa akuta tillstånd krävs omedelbara insatser men all forskning pekar på att detta inte är ett problem i länder med god infrastruktur.
Forskningsläget är tydligt – för en frisk kvinna med en normal graviditet och en förväntat normal förlossning finns inte något som talar emot en planerad hemförlossning.
Protester i Stockholm
Ett antal kvinnor i Stockholm har gjort en skrivelse till politiker och tjänstemän där de framför oro över att skälen för beslutet inte baseras på den forskning som finns. Inte heller beaktas kvinnors rättigheter att bestämma över sin kropp när de föder barn. Återigen har de som beslutet berör inte blivit inbjudna att delge sina erfarenheter och önskemål.
Internationell samsyn om kvinnors rätt och respektfull vård
Det internationella barnmorskeförbundet (International Confederation of Midwives) har tillsammans med de internationella organisationerna för förlossningsläkare och barnläkare ställt sig bakom ett initiativ som sammanfattas i tolv punkter och som avser respektfull vård i samband med graviditet och barnafödande. Kvinnors rätt till informerade val och vård på rätt nivå är delar av programmet.
Forskningsläget
Forskningsläget är tydligt – för en frisk kvinna med en normal graviditet och en förväntat normal förlossning finns inte något som talar emot en planerad hemförlossning. För en omföderska innebär en hemförlossning något ökad chans att föda spontant vaginalt utan komplikationer. För samhället är detta kostnadseffektivt och konkurrenskraftigt. Vi vill se en vårdmodell som ger kvinnor möjligheten att föda hemma med en erfaren och kvalificerad barnmorska som kan bistå förlossningen och en god kommunikation med den högspecialiserade vård som ges vid svenska sjukhus. Detta kan organiseras på olika sätt och den kompetens och erfarenhet som redan finns i Stockholm bör tas tillvara.
Helena Lindgren leg. barnmorska, docent, Karolinska Institutet
Mia Ahlberg ordförande Svenska Barnmorskeförbundet, leg. barnmorska, med. dr, Karolinska Institutet
Eva Nordlund vice ordförande Svenska Barnmorskeförbundet, leg. barnmorska,
fil. mag
Artikeln är tidigare publicerad Svenska Dagbladet debatt 2019-06-02