När den svenska EVA-studien publicerades våren 2024 fick den stor uppmärksamhet i svenska medier. Budskapet som förmedlades var tydligt: klipp skyddar mot allvarliga bristningar vid förlossning med sugklocka. Men nu publicerar American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG) en artikel som ifrågasätter den slutsatsen.
De skriver: “Episiotomy was not associated with a decreased risk of obstetric anal sphincter injury in vacuum or forceps delivery. Our results do not favor extensive episiotomy during instrumental delivery.”
Hur kan forskningen tolkas så olika? Och vad ska vi egentligen tro – ska vi klippa eller inte?
AJOG lyfter fram flera viktiga poänger som nyanserar bilden. En av deras huvudsakliga invändningar mot EVA-studien är att bland de kvinnor som randomiserades till att ”inte klippas” klipptes ändå 19% (67 kvinnor). Det är en relativt hög andel, vilket försvårar tolkningen av effekten av faktisk icke-klippning. I analysen där man tittar på om kvinnan faktiskt klipptes eller inte klipptes (och inte bara hur man blev lottad), inträffade sfinkterskador hos 29 av 377 kvinnor (8 %) som klipptes och 39 av 325 kvinnor (12 %) som inte klipptes. Skillnaden var inte statistiskt signifikant (riskdifferens −4,3 %, 95 % KI −8,9 till 0,2). Det betyder att vi inte säkert kan säga att klippet gjorde nytta i den verkliga, praktiska situationen. Trots över 700 deltagare gick det alltså inte att statistiskt bevisa en skillnad.
I klinisk verklighet är det alltså inte så enkelt som ”klipp eller inte” – det handlar också om färdighet i att lägga en sugklocka och skydda perineum utan att klippa.
AJOG artikelns författare betonar att i team med erfarenhet av att lägga sugklocka utan att klippa, kan man uppnå lika goda eller bättre resultat än vid rutinmässiga klipp. Det finns alltså stöd för att när obstetrikern har kompetens att undvika klipp, är det inte säkert att ett klipp minskar risken för skador.
Kvinnor kan också skadas av klipp
Ett klipp är inte ett neutralt ingrepp. Det är en invasiv åtgärd i ett av kroppens mest känsliga områden – och det har konsekvenser. EVA-studien visade att kvinnor som klipptes oftare drabbades av:
- Sårinfektioner: 9 % med klipp vs 5 % utan (P=0,02)
- Sårbristning/dehiscens: 9 % vs 3 % (P=0,001)
Samtidigt hade fler kvinnor i ”ej klipp”-gruppen enbart en förstagradig bristning (13 % vs 2 %). Det är alltså inte så att klipp alltid skyddar – ibland skapar det större skador än vad som annars skulle ha inträffat. I EVA-studien finns det dokumenterat minst 46 kvinnor som fick mindre skada tack vare att de inte klipptes.
Vi får inte göra ingrepp utan att veta att de gör gott
Inom medicinens etik gäller principen om att inte göra skada – primum non nocere. Klipp är ett kirurgiskt ingrepp som kräver lokalbedövning, skapar ett sår, och innebär potentiella komplikationer. Vi kan inte rättfärdiga att rutinmässigt utföra ingrepp på kvinnors underliv när den medicinska nyttan är så osäker.
EVA-studien har gett viktig kunskap, men den visar också att effekterna av klipp är komplexa. Att AJOG nu ifrågasätter ett rutinmässigt förhållningssätt visar att det fortfarande råder vetenskaplig debatt, och det är bra. Det gör att vi inte ska dra för långtgående slutsatser från enskilda studier – utan se till helheten. Ett klipp i underlivet är aldrig en bagatell. Det måste finnas en välgrundad individuell indikation, inte en rutin. Och tills vi med större säkerhet vet att klipp hjälper i ett visst fall, ska vi låta bli. För ibland är det just att inte klippa som bäst skyddar kvinnan.
Referenser:
Gachon B et al. Episiotomy to prevent obstetric anal sphincter injuries during instrumental delivery in nulliparous women: a national prospective comparative cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2025 Aug;233(2):123.e1-123.e24. doi: 10.1016/j.ajog.2025.01.029. Epub 2025 Jan 30. PMID: 39889841.
Bergendahl S et al. Lateral episiotomy or no episiotomy in vacuum assisted delivery in nulliparous women (EVA): multicentre, open label, randomised controlled trial BMJ 2024; 385 :e079014 doi:10.1136/bmj-2023-079014
Klipp minskar risk för förlossningsskada – Dagens Medicin
Klipp vid sugklocka minskar skador men vården gör olika – DN.se
Klipp i underlivet minskar risken för svår förlossningsskada | Karolinska Institutet Nyheter