Det är dags att expandera säkerhetsbegreppet i mödrahälsovård till att innefatta positiva graviditetsupplevelser.
I juli 2021 publicerade tidskriften the Lancet en vetenskaplig artikel av obstetriker och docent Kirsten Palmer med kollegor som berör säkerhet av mödrahälsovård som integrerar digitala vårdbesök med fysiska besök. Den välskrivna artikeln beskriver noggrant de huvudsakliga medicinska utfallen vid integrerad vård. Författarna slår fast att integrerad mödrahälsovård som innefattar både digitala (50 procent) och fysiska (50 procent) vårdbesök verkar säker och tros kunna användas även efter pandemin. I min vetenskapliga granskning av artikeln ifrågasätter jag dock det påståendet. Kan vi verkligen slå fast att vård är säker enbart utifrån medicinska utfall och utan att ta de gravidas erfarenheter i beaktning? Tillsammans med publiceringen av Palmer med kollegors artikel publicerades även min vetenskapliga kommentar i the Lancet.
Sedan år 2017 rekommenderar WHO att mödrahälsovård ska innefatta ett minimum av åtta vårdkontakter. Resonemanget bakom detta är att täta kontakter behövs eftersom det tar tid att utveckla stödjande vårdrelationer. God kvalitet i mödrahälsovården avgörs dessutom inte enbart av medicinska utfall, utan innefattar även en positiv graviditetsupplevelse.
Mödrahälsovård är en av de vanligaste vårdformerna i världen med odiskutabel nytta för den gravida och det väntade barnets hälsa. En liten men stadigt växande evidens pekar mot att integrerad mödravård som består av både digitala och fysiska besök kan vara medicinskt säkert även för personer med riskfaktorer under sin graviditet. I skenet av detta är Palmer med kollegors studie, en avbruten tidsserie på tre månader av integrerad mödrahälsovård (2292 födslar) jämfört med två år och tre månader av konventionell vård (20 031 födslar) ett välkommet tillskott. Som i alla studier finns det både positiva och negativa vetenskapliga aspekter runt metodval och genomförande. Enligt min mening finns det dock ett observandum i studiens resultat. Under den integrerade mödrahälsovårdsperioden steg antalet uteblivna besök till 8 procent från tidigare 5 procent under den konventionella perioden (p=<0.001).
Detta kräver vidare analys.
Mödrahälsovård innefattar så mycket mer än medicinska kontroller som SF-mått och blodtryck. Vi vet till exempel att gravidas hälsorelaterade oro har skjutit i höjden och att våld i nära relation har ökat under pandemin. Något som kan fångas upp av barnmorskan under mödrahälsovården. Att andelen uteblivna besök ökar kan få ödesdigra konsekvenser för gravida personers välbefinnande och skulle det bero på att vårdformen har ändrats, är det en viktig aspekt att beakta vid kommande vårdomställningar. Min kritik rör dock inte främst metodval eller rapportering av utfall utan hur författarna tolkar begreppet säkerhet.
Kan en studie som enbart rapporterar medicinska utfall (andel barn med SGA, förekomst av preeklampsi och gestationsdiabetes) verkligen svara på graden av säkerhet vid en omställning till integrerad mödrahälsovård?
Jag menar, i linje med International Confederation of Midwives tolkning, att en graviditet bör beaktas som en fysisk, social, kulturell och emotionell livshändelse och att begreppet säkerhet bör tolkas i sken av detta och därför behöver utvidgas till att även innefatta andel positiva graviditetsupplevelser (det vill säga att även den gravidas upplevelser måste vägas in).
Säkerhetsbegreppet stannar allt för ofta vid medicinska utfall.
Den medicinska säkerheten är naturligtvis en förutsättning för all vårdomställning, men den bör även inkludera en positiv graviditetsupplevelse.
WHO slår fast i sin vision för gravid- och nyföddsvården (2015) att ingen vård kan anses effektiv om upplevelsen av vården sviktar. Jag menar därför att det är dags att expandera säkerhetsbegreppet i mödrahälsovård till att innefatta positiva graviditetsupplevelser. Detta bör beaktas vid planering av kommande studier, vid omställning av befintlig vård och vid framtagandet av PM och nationella riktlinjer.
Karolina Lindén
Barnmorska, PhD, Biträdande Universitetslektor
Sahlgrenska akademin Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Göteborg
karolina.linden@gu.se
Linden K. Expanding the concept of safety in antenatal care provision. Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):4-5. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00785-6. PMID: 34217398