Nya rekommendationer om avnavling (2022) utarbetade i tätt samarbete mellan professionerna runt det nyfödda barnet; barnmorska, obstetriker och neonatolog.
År 2008 skapades ett vårdprogram för avnavling av nyfödda barn i Sverige (Wiklund et al., 2008). Vårdprogrammet rekommenderade då avnavling vid 2 till 3 minuter hos fullgångna, välmående barn, men tog inte hänsyn till olika obstetriska eller neonatala faktorer/situationer som kan ha betydelse i samband med avnavling.
Sedan dess har världshälsoorganisation (WHO) uppdaterat sina rekommendationer gällande avnavling (WHO, 2014) och både internationell som nationell forskning om avnavling har ökat markant. Idag är kunskapen kring avnavling av både fullgångna- och prematurfödda barn fördjupad, varför en uppdatering av vårdprogrammet bedömdes vara aktuell.
De uppdaterade rekommendationerna (2022) har till mål att ge stöd för handläggning gällande avnavling baserat på bästa evidens. Rekommendationerna är utarbetade i tätt samarbete mellan professionerna (som finns på landets förlossningskliniker) runt det nyfödda barnet; barnmorska, obstetriker och neonatolog.
Aktuellt kunskapsläge som underlag för diskussion och information
Tanken med de nya rekommendationerna är att det ska vara ett underlag för barnmorskor och förlossningsläkare vid diskussion om rutiner och även fungera som ett stöd för att svara på frågor från föräldrar.
Alla som jobbat ett tag vet hur diskussionen gick för några år sedan när vi förstod att sjukhusrutinen att avnavla barn tidigt – ibland nästintill omedelbart – inte var bra. Det aktualiserades i samband med att det blev rutin att ta blodprov från navelsträngen för att kontrollera pH då det även initialt blev rutin att klampa navelsträngen i samband med provtagningen. Det blev också diskussion och debatt i samband med att privata aktörer – och senare vården – började samla in stamceller från blod i navelsträng. Initialt en affärsidé och kampanj som riktade sig till blivande föräldrar (och mor- och farföräldrar) för att själva betala för privat insamling av barnets stamceller och spara inför framtiden. Efter ett regeringsbeslut startade den allmänna biobanken för donerade stamceller i Sverige 2006: Nationella navelsträngsblodbanken.
Forskning om avnavling
Vi har sedan dess – på nytt – fått lära oss och förstå att barnet behöver sitt eget blod.
Ola Andersson är den barnläkare som forskat på avnavling av det nyfödda barnet och hans forskning har bidragit till vad vi vet idag. Nu kan vi konstatera att vi kan och bör vänta med avnavling och att det inte heller anses vara någon risk för fullgångna och välmående barn att vänta med avnavling till dess att placenta har fötts fram. En klinisk praxis som en del barnmorskor tillämpat utifrån beprövad erfarenhet.
Barnmorskan docent Ingela Wiklund har varit med från början och det första vårdprogrammet 2008. Hon är också författare till kapitlet om avnavling i Reproduktiv hälsa – barnmorskan kompetensområdet (Studentlitteratur 2022). Vad tycker du om de nya rekommendationerna?
– Redan 2008 när vi skrev vår rekommendation (vårdprogram) kring sen avnavling stod det klart att detta positivt påverkar det nyfödda barnets cirkulatoriska omställning, med mindre påverkan på till exempel hjärtminutvolymen, blodtryck och blodflöde i hjärnan än en abrupt avnavling inom en minut. Ibland ännu tidigare avnavling så som det var då. När vårdprogrammet kom (2008) såg vi omedelbart vilken positiv effekt en senarelagd avnavling hade framför allt på prematura barn.
I de rekommendationer som kommit nu har man adderat ny kunskap och mer specifikt studerat i vilka situationer man bör avnavla inom en minut vilket är värdefull information. Att det finns situationer då man måste välja att avnavla kort tid efter födseln vet vi alla. Det är bra att det har förtydligats i de nya riktlinjerna. När det gäller friska fullgångna barn kan föräldrarna ha ett stort inflytande på när avnavling ska ske och hos många föräldrar finns i dag en kunskap om de positiva effekter sen avnavling har. Fysiologiskt har blodet i placenta överförts till barnet efter tre minuter och navelsträngen är då vit och sammanfallen.
Barnmorskan docent Li Thies-Lagergren är styrelseledamot i Svenska Barnmorskeförbundet och har ingått i gruppen som arbetat fram rekommendationerna. Så här sammanfattar hon den nya rekommendationen om avnavling av det nyfödda barnet:
– Vi har jobbat en längre tid med det här dokumentet och vi har uppnått konsensus vilket är väldigt bra. Nu har vi sammanställt den forskning som finns på området och fått på pränt att vi – barnmorskor – med stöd i forskningen kan vänta med avnavling till dess att navelsträngen är slapp och blek: Wait4white som en del brukar säga.
Vi har i dokumentet också fått rekommendationer för hur vi ska göra när det är prematur födsel, tvillingar eller kejsarsnitt. Rekommendationerna, som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet, kan vi som barnmorskor/legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal använda oss av också för att informera blivande föräldrar som har frågor om avnavling. Dokumentet är tänkt att vara ”levande” och kommer uppdateras allt eftersom ny evidens framkommer. I Sverige pågår viktigt tvärprofessionell forskning inom området (exempelvis SAVE-studien) som kommer att lära oss mer, och då får vi återkomma med uppdaterade rekommendationer till vården.
Konsensus
När jag läser de nya rekommendationerna tänker jag att det viktiga är att det finns ett konsensusdokument med en sammanställning av aktuellt kunskapsläge. Berörda professioner har enats om och vet att när och om barnet är välmående, bör och kan vi vänta med avnavlingen. Det går att vänta med avnavling till dess att placentan avgår och framföds. Det var inte en självklar vårdrutin eller uppe för gemensam diskussion i början av 2000-talet då vissa tillämpade omedelbar avnavling. Dokumentet ger även rekommendationer för avnavling vid födsel före vecka 35, tvillingar och barn som är i behov av neonatal HLR.
___________________________________________________________
Rekommendationer om avnavling av det nyfödda barnet
Rekommendation avnavling för det nyfödda barnet ≥ gestationsvecka 35+0 5
Rekommendation avnavling för det nyfödda barnet < gestationsvecka 35+0 8
Rekommendation avnavling av tvillingar
Rekommendation avnavling vid särskilda situationer
___________________________________________________________
Två barnmorskor från styrelsen Svenska Barnmorskeförbundet har ingått i den arbetsgrupp som tagit fram aktuella rekommendationer
Arbetsgruppen valde att ta med så kallad lotusfödsel i sina rekommendationer då det, även om det är ovanligt, förekommer. Det finns inte mycket vetenskapligt underlag när det gäller så kallad lotusfödsel och utifrån aktuellt kunskapsläge är det därför inget vården kan rekommendera. Det är enstaka fall som rapporterats som arbetsgruppen har utgått från i den rekommendation som kan användas för att informera föräldrarna om vissa risker och komplikationer de bör vara medvetna om.
Läkartidningen med anledning av Rekommendationer om avnavling av det nyfödda barnet(2022): Nya riktlinjer: Låt bli ”lotusfödsel”
__________________________________________________________
Rekommendationerna är sammanställt av medlemmar från Svenska Barnmorskeförbundet, Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi samt Svenska Neonatalföreningen
Ola Andersson, Neonatolog, PhD, Docent. Medlem i Svenska Neonatalföreningens arbetsgrupper gällande Neonatal-HLR samt Hyperbilirubinemi och ikterus och medförfattare till de nationella vårdprogrammen inom dessa ämnen. Anna Hagman, Obstetriker, PhD, Mödrahälsovårdsöverläkare, Regionhälsan Göteborg, ledamot, fd ordf Perinatal-ARG. Therese Lindberg, Barnmorska CFOG (Centrum för obstetrik och gynekologi), Skellefteå. Styrelseledamot i Svenska Barnmorskeförbundet. Maria Nelander, Obstetriker, PhD. Sektionschef obstetrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala. Sekreterare i PerinatalARG. Jenny Svedenkrans, Neonatolog, PhD, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Ordförande i Svenska Neonatalföreningen. Li Thies-Lagergren, Barnmorska, Mmid, PhD, Docent. Adjunkt vid barnmorskeprogrammet, Lunds universitet. Styrelseledamot i Svenska Barnmorskeförbundet.
____________________________________________________________________________