För några veckor sedan blev jag kontaktad av en journalist från DN som arbetade med ett reportage om hemförlossningar. Bakgrunden var den kritik IVO riktat mot barnmorskan Agneta Bergenheim, efter att hon assisterat tvillingmamman Fanny när hon födde sina tvillingar i hemmet. Det händer då och då att jag blir kontaktad av journalister i det här ämnet. Jag har ägnat 25 år åt att undersöka medicinska utfall och andra aspekter av hemfödsel. Jag samtalade med journalisten i en dryg timme och reportaget publicerades i DN den 1 november (https://www.dn.se/sverige/forskare-okad-risk-vid-hemforlossningar-om-varden-inte-tar-ansvar/). Reportaget handlar egentligen inte om säkerheten i samband med valet att föda hemma utan mer om olika perspektiv som jag nu vill reflektera kring.
Den vetenskapliga tidskriften Birth publicerade en meta-analys av statistikern Ole Olsen 1997 (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1523-536X.1997.00004.pp.x). Resultaten visade att ”för friska kvinnor med en normal graviditet och förväntat normal förlossning är det lika säkert att föda hemma som på sjukhus”. Olsen presenterade sin studie vid den internationella hemfödselkonferensen i Stockholm i oktober 1997. Min fråga var: om de internationella studierna visade det, skulle vi då kunna undersöka om resultaten var desamma även i Sverige?
Jag försvarade min doktorsavhandling 2008, med titeln ”Planerade hemförlossningar i Sverige – förlossningsutfall och kvinnors upplevelser”. Resultaten visade att kvinnor som fött hemma i högre utsträckning fött spontant vaginalt och de hade färre komplikationer så som blödningar och stora bristningar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18607818/). Mina data har under senare tid felaktigt använts i debatten om hemfödslars säkerhet där det har hävdats att risken för neonatal dödlighet skulle vara mångfalt större om utfallen från min studie överfördes på nationella data. Utan att gå in i detaljer vill jag bara framföra att det inte går att göra så med vetenskaplig trovärdighet – det är av den anledningen som man prövar styrkan i en studie för att vara säker på vilka utfall man kan uttala sig om med statistisk säkerhet. För att bedöma risken för neonatal dödlighet vid hemfödslar i Sverige behöver vi mäta utfallet vid 40 000 planerade hemfödslar, vilket i Sverige skulle ta 400 år att göra förutsatt att antalet som föder hemma är konstant.
Mellan 2001 och 2018 kunde omföderskor i Stockholms län välja att föda hemma med assistans av två barnmorskor som betalades av landstinget. Avdelningen Individuella vårdärenden hanterade ansökningarna om att föda hemma och landstiget angav kriterier som skulle uppfyllas för att få ersättning. Kvinnan skulle ha en normal graviditet och tidigare normal förlossning, två barnmorskor skulle ha jour från vecka 37 och kvinnan skulle gå på ett samtal med en förlossningsläkare i vecka 36. De samtalen slutade ibland olyckligt då vissa förlossningsläkare såg det som sin uppgift att övertala kvinnan att ändra sitt beslut men fungerade väl när läkare på ett respektfullt sätt bemötte kvinnan och hennes partner. Flera hundra kvinnor och familjer fick sina önskemål tillgodosedda, överföring till sjukhus skedde endast i sex procent av födslarna och inga allvarliga incidenter rapporterades. Barnmorskorna som bistod hade avtal med landstinget och stod i kontakt med sjukvården före och efter födslarna. Möjligheten att få ekonomiskt stöd försvann 2019 då antalet hemförlossningar ökat i Stockholm och upphandlingsregler förhindrade en fortsättning.
En stor prospektiv studie, The Birthplace Study, publicerades 2011 om effekter av hemförlossning, det är den studie som fortfarande har högst vetenskaplig kvalitet. Data samlades in i olika grupperna utifrån den plats kvinnorna valt att föda på medan de var gravida (https://www.bmj.com/content/343/bmj.d7400). Slutsatsen var att ”friska kvinnor med normal graviditet och förväntat normal förlossning föder lika säkert hemma, på en fristående enhet eller på en sjukhusbelägen barnmorskeledd enhet som på en konventionell förlossningsavdelning”. I resultatet visade det sig också att för förstföderskor fanns en ökad risk för neonatala komplikationer i hemförlossningsgruppen. En bekräftelse på de kriterier man valt i Stockholm, det vill säga att inte inkludera förstföderskor i avtalet om ekonomisk ersättning, kan man säga.
Genom att införa planerad hemfödsel i det ordinarie hälso- och sjukvårdssystemet ökas säkerheten för de kvinnor och familjer som väljer att föda hemma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26696622/). Kanske ökar man även säkerheten för barnmorskorna. Om hemförlossning inkluderas i vårdutbudet finns det möjlighet att ställa krav på utförarna. Eller, om man vänder på det, barnmorskor som bistår hemfödslar skulle få tillgång till fortbildning och den utrustning de behöver på ett säkert sätt. Om man väljer att fortsatt ha hemförlossningar utanför det ordinarie hälso- och sjukvårdssystemet kan man inte ställa några krav på eller riktlinjer för de som bistår dem. Det visas tydligt genom att barnmorskor bistår kvinnor i hemmet oavsett om det är en normal graviditet eller en graviditet som innebär en ökad risk för komplikationer.
Tvillingmamman Fanny hörde sig för med ett sjukhus under graviditeten, hon beskrev sina önskemål runt förlossningen och vad som var viktigt för henne. Sjukhuset svarade att de tyvärr inte kunde gå henne till mötes i alla avseenden. Barnmorskan hon anlitat kunde göra det. Fannys slutsats, enligt DN, är att nästa gång kommer hon att föda hemma utan assistans av någon.
Kan vi på något sätt förstå Fanny? Ja det tycker jag. Men om vi inte kan förstå henne – vilka lösningar finns? Kan vi förstå barnmorskorna och läkarna på sjukhuset som inte ville bistå Fanny på de villkor hon hade? Ja det tycker jag också, men vi behöver då ställa frågan: vem är mest sårbar i den här situationen? Enligt patientlagen kan vi inte kräva en viss form av vård men alla har rätt att neka vård. Så, Fanny hade kunnat åka in när förlossningen startade och säga nej till sjukhusets rutiner. Jobbigt.
På 1970-talet fanns en rörelse bland studenter i USA, de lämnade universiteten, köpte gamla bussar att bo i medan man åkte runt och letade efter en plats att kunna leva ett gott liv. Det var unga människor, par bildades, graviditeter blev till och barn föddes. I bussarna. Förfärligt tyckte vissa, men en förlossningsläkare tog kontakt och erbjöd de självutnämnda barnmorskorna utbildning och läkemedel, liksom sitt stöd som konsult. Genom sitt agerande förlängde han vårdens arm så att den kom att nå ända in i bussarna och sedermera in i kollektivet Farmen (The Farm) där tusentals barn fötts med stöd av barnmorskorna Ina May Gaskin och hennes kollegor (https://www.birthstorymovie.com/).
I den polariserade debatt som nu pågår om val av förlossningsplats frågar jag mig: Kan vi mötas på det sätt som barnmorskorna på Farmen och sjukvården gjorde? Min förhoppning är att öka säkerheten för de som väljer en planerad hemförlossning. Det kan göras med vetenskapliga evidens som grund. Genom att införa utbildning som leder fram till att hembarnmorskan blir ackrediterad vårdgivare med ekonomisk ersättning för sina tjänster kan kvinnor och familjer hitta en barnmorska som kan bistå dem vid en planerad hemfödsel. Slutsatsen från Ole Olsens studie gäller fortfarande, men med viss modifiering: För friska kvinnor med normal graviditet och förväntat normal förlossning är det lika säkert att föda hemma som att föda på sjukhus under förutsättning att ha tillgång till en utbildad barnmorska som har rätt utrustning och läkemedel, att en överföring till sjukhus kan ske. Lägg därtill att hemförlossning ingår i det ordinarie hälso- och sjukvårdssystemet så minskas risken för dåliga utfall ytterligare.
Helena Lindgren
Professor i reproduktiv hälsa, Sophiahemmet Högskola