Professorsbloggen Ulla Waldenström: Finns det inga lågriskkvinnor?

Följ professorbloggen #Barnmorskansdecennium år 2023. Här bloggar legitimerade barnmorskor som är professorer och berättar om det som engagerar och tankar om professionen, barnmorskeriet, kvinnors och barns hälsa, srhr och egen forskning.

Finns det inga lågriskkvinnor? Om medicinska risker vid övervikt.

När vi talar om krisen i förlossningsvården finns en fråga som är alltför känslig för att tala om, nämligen effekten av vår förändrade livsstil. Motståndare mot förslaget att öka differentieringen i vården genom att skilja på kvinnor med hög och låg risk för medicinska komplikationer kan ibland hävda att det knappt finns några lågriskkvinnor i dag. Alla behöver högriskvård. Det är en sanning med modifikation.

Sant är att två riskfaktorer hos gravida har ökat dramatiskt under de senaste trettio åren, nämligen övervikt och hög ålder. Figuren ovan visar en tredubbling av andelen gravida med kraftig övervikt, även kallat obesitas, från 5 till 16 procent och en fördubbling av barnaföderskor som är 35 år och äldre från 12 till 23 procent. Glädjande är att rökning i tidig graviditet har minskat från 23 till 3,4 procent.

Den här texten handlar främst om de medicinska riskerna vid övervikt och obesitas. Jag har tidigare på bloggen skrivit om risker i samband med hög ålder under rubriken ”Risktänkandet”. Rökning är fortfarande ett problem men kurvan går åt rätt håll. I slutet av texten diskuterar jag frågan om det finns några lågriskkvinnor eller ej.

Men först några ord om likheter och olikheter mellan de två  mest frekventa riskfaktorerna. Gemensamt för hög ålder och övervikt är att båda, oberoende av varandra, gör det svårare att bli gravid, ökar risken för mycket för tidig födsel^{1, 2} och för fosterdöd och neonatal död^{3, 4}. Och båda faktorerna ökar risken för värkrubbningar^5-7 och  kejsarsnitt (Figur 2).

Men obesitas har associerats med fler komplikationer hos barnet än vad som har dokumenterats i relation till hög ålder hos den gravida. Dit hör medfödda missbildningar⁸, komplikationer relaterade till syrebrist under förlossningen⁹ och neonatal sepsis¹⁰. Hög ålder och övervikt kan förstås överlappa varandra genom att kvinnor kan vara både äldre och överviktiga, men inom forskningen eftersträvar man att isolera den enskilda riskfaktorn för att utforska dess specifika effekt. De fysiologiska förklaringarna till de ökade riskerna med hög ålder och övervikt är komplicerade och delvis olika. Förkalkning av blodkärl och hormonella faktorer är troligen länkade till negativa effekter av hög ålder medan metaboliska och inflammatoriska processer och förfettning av blodkärl kan vara länkade till effekterna av obesitas^{11, 12}.

Den globala epidemin

Antalet gravida med övervikt (BMI 25-29,9 kg/m²) och obesitas (BMI ≥30 kg/m²) ökar snabbt i världen och betraktas som en global epidemi med allvarliga konsekvenser för folkhälsan.  Nästa figur från Eurostat är en skattning av övervikt i befolkningen inom EU år 2019 . Sverige följer samma trend som övriga EU-länder med några få undantag, med ungefär halva befolkningen som är överviktig.

Forskningen

Forskningen om övervikt och obesitas är omfattande. Man anser att ökningen av obesitas är den största förklaringen till att typ 2-diabetes har ökat bland gravida¹³. Och kvinnor som har typ 2-diabetes när de blir gravida har en ökad risk för medicinska komplikationer som kan leda till missfall, perinatal död, missbildningar och att barnet blir stort för tiden¹⁴. Kvinnor med kronisk hypertoni före graviditeten har ökad risk för preeklampsi (graviditetsförgiftning), för tidig födsel och perinatal dödlighet enligt en amerikansk forskningsöversikt¹⁵. En tydlig riskgrupp är alltså överviktiga kvinnor som dessutom har någon av dessa diagnoser. I de följande tabellerna presenterar jag valda resultat från forskning som utgår från det svenska Medicinska födelseregistret.

Preeklampsi är en allvarlig komplikation under graviditeten. Tabellen visar att bland normalviktiga gravida utan diabetes var förekomsten 2,1 procent, men hos kvinnor med diabetes var den kraftigt förhöjd, särskilt vid diabetes typ 1 (14,2%)¹⁶. Den sista kolumnen visar att risken för preeklampsi (efter kontroll av störande faktorer) bland kvinnor som inte hade diabetes var 3 gånger högre för kvinnor med obesitas jämfört med normalviktiga.  Risken ökade även hos överviktiga utan diabetes men inte lika mycket. Obesitas ökade även risken hos kvinnor med diabetes typ 1 men inte vid diabetes typ 2. Tabell 1. Preeklampsi. Källa: Persson m.fl.¹⁶

Extremt för tidig födsel (graviditetsvecka 22-27) är en allvarlig komplikation för barnet och också mycket vårdkrävande. I en studie² ökade förekomsten med stigande BMI, från 0,17% hos normalviktiga till 0,52% hos kvinnor med obesitas grad 3. Man delar ofta in för tidig förlossning i spontan start (med värkar och/eller vattenavgång) och i förlossning som initieras av sjukvården på medicinsk indikation som i den sista kolumnen. Där framgår att risken för  extremt för tidig födsel var nästan fyra gånger högre om kvinnan hade obesitas grad 3 jämfört med normalviktiga. I gruppen överviktiga (BMI 25-29,9) var risken femtio procent högre än bland normalviktiga. Tabell 2. Extremt för tidig födsel. Källa: Cnattingius m.fl.²

Syrebrist. Tabell 3 beskriver utfall som i särskild grad berör förlossningen. Studien har undersökt sambandet mellan moderns BMI och risken för komplikationer relaterade till syrebrist hos fullgångna barn⁹. Utfallen är låg Apgar-poäng strax efter födelsen, mekoniumaspiration och neonatala kramper. Tabellen visar att samtliga utfall ökar med stigande BMI enligt dos-respons mönster. Olika förklaringar diskuteras, exempelvis skulderdystosi eller annan komplicerad förlossning på grund av stort barn¹⁷ och fysiologiska mekanismer som insulinresistens¹⁸ och inflammatoriska processer i moderkakan¹⁹. Tabell 3. Komplikationer relaterade till syrebrist under förlossningen. Källa: Persson m.fl.⁹

Sepsis. Risken för att det nyfödda barnet får sepsis (EOS: Early-onset neonatal sepsis) är förhöjd vid långvarig vattenavgång och obstetriska interventioner under förlossningen, Det är också vanligare i samband med för tidig födsel, låg födelsevikt, medfödda missbildningar, låg Apgar och hos pojkar²⁰. Obesitas skulle också kunna vara en riskfaktor då det försämrar produktionen av antikroppar mot bakterier²¹, och minskad överföring av antikroppar via moderkakan till barnet är relaterad till ökad känslighet för neonatal GBS infektion^{22, 23}. Detta var bakgrunden till den studie vars delresultat presenteras i nästa tabell¹⁰. Jag visar här endast utfallet för barn födda i fullgången graviditet där effekten av moderns BMI var mest markant. Observera att förekomsten av sepsis i näst sista kolumnen är beräknad per 1000 levande födda (alltså inte procent). Resultaten visar att EOS ökar med moderns BMI enligt dos-respons mönster. Tabell 4. Sepsis (Early-onset Neonatal Bacterial sepsis). Källa: Villamor m.fl.¹⁰

Neonatal och postneonatal död. I en studie av sambandet mellan moderns BMI och dödlighet hos barnet under första levnadsåret⁴ presenterar jag här endast resultaten för barn födda i fullgången tid där effekten av stigande BMI var mest påtaglig. De första två kolumnerna visar att risken för död under första levnadsåret ökade mer eller mindre kontinuerligt från normalviktiga till kvinnor med obesitas grad 3. BMI som riskfaktor för barnets död var inte lika påtagligt i undergruppen för tidigt födda (visas ej här). Tabell 5. Neonatal och postneonatal död. Källa Johansson m.fl.⁴

Mina funderingar

Självklart finns det lågriskkvinnor, det vill säga gravida som har låg risk för medicinska komplikationer under graviditeten och förlossningen. Om vi håller oss till kvinnors vikt så är drygt hälften normalviktiga enligt Figur 3. Fördelning av gravida över BMI-grupper. Källa: Graviditetsregistret 2021.

Frågan om förlossningsvården kan differentieras i högrisk- och lågriskavdelningar (båda med grundbemanning av barnmorskor men med olika grad av läkarmedverkan) bör utgå från en analys av typen av risk och tidpunkten då risken är som störst. En tydlig riskgrupp redan vid inskrivningen i mödrahälsovården är överviktiga och obesa kvinnor med diabetes (se Tabell 1) och/eller hypertoni. Medfödda missbildningar kan gå under radarn under graviditeten eller upptäckas vid ultraljud och då kan vården anpassas därefter. Tecken på för tidig födsel observeras i regel av kvinnan som därmed blir en uppenbar riskpatient. Sedan tillkommer individuella bedömningar. Även om flera risker ökar redan vid övervikt så är obesitas en starkare riskfaktor. En kvinna över 35 år med obesitas är mer riskpatient än en yngre kvinna med övervikt.

Men vilka icke-normalviktiga gravida med normal graviditet ska behandlas som riskpatienter under förlossningen? Tabell 3 visade att risken för komplikationer relaterade till syrebrist som låg Apgar, mekoniumaspiration och neonatal kramper ökade redan i gruppen överviktiga, jämfört med normalviktiga. Dessa resultat indikerar att kvinnor med övervikt och särskilt obesitas bör övervakas extra noga under förlossningen. Samtidigt som man är medveten om att antalet barn med komplikationer av syrebrist är lågt. Andel barn med Apgar 0-3 vid 5 minuter i den aktuella studien⁹ var hos mödrar med undervikt 0,04%, normalvikt 0,06%, övervikt 0,10%, obesitas grad ett 0,11, obesitas grad två 0,15% och obesitas grad tre 0,24%.

När det gäller åldersrisken i samband med förlossningen är värkrubbningar vanligare bland kvinnor som är 35 år och äldre⁵ vilket troligen är den viktigaste förklaringen till ökad andel kejsarsnitt (se Figur 2). Likaså ökar risken för allvarlig bristning i bäckenbotten²⁴. Om riskerna för barnet är förhöjd eller ej är mer osäkert och behöver beforskas mer. Vid jämförelse med obesitas förefaller hög ålder vara mindre allvarligt.

Tillbaka till frågan om differentierad vård. Man får inte glömma att läkare alltid  skulle finnas till hands även om vi hade lågriskavdelningar. För barnmorskor är utbildade för att självständigt handlägga normal graviditet och förlossning och att upptäcka tecken på avvikelser från det normala och då konsultera eller tillkalla läkare. Det gäller också vårdformer med barnmorskekontinuitet från tidig graviditet till efter förlossningen som Min barnmorska i Stockholm (på engelska Caseload). Detta för att vården sker inom den ordinarie vårdstrukturen. ABC-vård däremot innebär att mödra- förlossnings- och eftervård är sammanhållen vård i egna lokaler vilket kan innebära striktare kriterier för låg risk för att minimera överföringar till ordinarie förlossningsavdelning vid akuta komplikationer.

Min Barnmorska har fokus på kvinnor med förlossningsrädsla. Man kan också rikta sig till medicinska riskgrupper, då med tätare samarbete med läkare. Mary Anne Biro, en av mina doktorander i Australien, genomförde en randomiserad kontrollerad studie av Team Midwifery (en vårdform liknande Caseload men med något fler barnmorskor) som riktade sig till gravida med både låg och hög risk^{25, 26}. Med tanke på att övervikt är ett allvarligt, komplext och växande problem med konsekvenser även för efterföljande generation vore det värt att testa Caseload även för just den gruppen. Den skulle då bemannas med specialistbarnmorskor särskilt utbildade för uppgiften och i samarbete med obstetriker med särskilt intresse för denna patientgrupp.

__________________________________________________________

Texten är tidigare publicerad på Ulla Waldenströms blogg Tänka Evidens bevisadnytta.se.

___________________________________________________________

Referenser

1. Waldenstrom U, Cnattingius S, Vixner L, Norman M. Advanced maternal age increases the risk of very preterm birth, irrespective of parity: a population-based register study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2017; 124(8): 1235-44.
2. Cnattingius S, Villamor E, Johansson S, et al. Maternal obesity and risk of preterm delivery. Jama 2013; 309(22): 2362-70.
3. Waldenstrom U, Cnattingius S, Norman M, Schytt E. Advanced Maternal Age and Stillbirth Risk in Nulliparous and Parous Women. Obstetrics and gynecology 2015; 126(2): 355-62.
4. Johansson S, Villamor E, Altman M, Bonamy AK, Granath F, Cnattingius S. Maternal overweight and obesity in early pregnancy and risk of infant mortality: a population based cohort study in Sweden. Bmj 2014; 349: g6572.
5. Waldenstrom U, Ekeus C. Risk of labor dystocia increases with maternal age irrespective of parity: a population-based register study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2017; 96(9): 1063-9.
6. Kominiarek MA, Zhang J, Vanveldhuisen P, Troendle J, Beaver J, Hibbard JU. Contemporary labor patterns: the impact of maternal body mass index. American journal of obstetrics and gynecology 2011; 205(3): 244 e1-8.
7. Carlhall S, Kallen K, Blomberg M. Maternal body mass index and duration of labor. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology 2013; 171(1): 49-53.
8. Persson M, Razaz N, Edstedt Bonamy AK, Villamor E, Cnattingius S. Maternal Overweight and Obesity and Risk of Congenital Heart Defects. Journal of the American College of Cardiology 2019; 73(1): 44-53.
9. Persson M, Johansson S, Villamor E, Cnattingius S. Maternal overweight and obesity and risks of severe birth-asphyxia-related complications in term infants: a population-based cohort study in Sweden. PLoS medicine 2014; 11(5): e1001648.
10. Villamor E, Norman M, Johansson S, Cnattingius S. Maternal Obesity and Risk of Early-onset Neonatal Bacterial Sepsis: Nationwide Cohort and Sibling-controlled Studies. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2021; 73(9): e2656-e64.
11. Karelis AD, St-Pierre DH, Conus F, Rabasa-Lhoret R, Poehlman ET. Metabolic and body composition factors in subgroups of obesity: what do we know? The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2004; 89(6): 2569-75.
12. Jarvie E, Hauguel-de-Mouzon S, Nelson SM, Sattar N, Catalano PM, Freeman DJ. Lipotoxicity in obese pregnancy and its potential role in adverse pregnancy outcome and obesity in the offspring. Clinical science 2010; 119(3): 123-9.
13. Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S, et al. Preconceptional and maternal obesity: epidemiology and health consequences. The lancet Diabetes & endocrinology 2016; 4(12): 1025-36.
14. Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT, Leese GP, Mires GJ, Murphy DJ. Poor glycated haemoglobin control and adverse pregnancy outcomes in type 1 and type 2 diabetes mellitus: systematic review of observational studies. BMC pregnancy and childbirth 2006; 6: 30.
15. Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Bmj 2014; 348: g2301.
16. Persson M, Cnattingius S, Wikstrom AK, Johansson S. Maternal overweight and obesity and risk of pre-eclampsia in women with type 1 diabetes or type 2 diabetes. Diabetologia 2016; 59(10): 2099-105.
17. Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity 2008; 9(6): 635-83.
18. Catalano PM, Hauguel-De Mouzon S. Is it time to revisit the Pedersen hypothesis in the face of the obesity epidemic? American journal of obstetrics and gynecology 2011; 204(6): 479-87.
19. Challier JC, Basu S, Bintein T, et al. Obesity in pregnancy stimulates macrophage accumulation and inflammation in the placenta. Placenta 2008; 29(3): 274-81.
20. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. Early-onset neonatal sepsis. Clinical microbiology reviews 2014; 27(1): 21-47.
21. Eliakim A, Schwindt C, Zaldivar F, Casali P, Cooper DM. Reduced tetanus antibody titers in overweight children. Autoimmunity 2006; 39(2): 137-41.
22. Baker CJ, Kasper DL. Correlation of maternal antibody deficiency with susceptibility to neonatal group B streptococcal infection. The New England journal of medicine 1976; 294(14): 753-6.
23. Fabbrini M, Rigat F, Rinaudo CD, et al. The Protective Value of Maternal Group B Streptococcus Antibodies: Quantitative and Functional Analysis of Naturally Acquired Responses to Capsular Polysaccharides and Pilus Proteins in European Maternal Sera. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2016; 63(6): 746-53.
24. Waldenstrom U, Ekeus C. Risk of obstetric anal sphincter injury increases with maternal age irrespective of parity: a population-based register study. BMC pregnancy and childbirth 2017; 17(1): 306.
25. Biro MA, Waldenstrom U, Pannifex JH. Team midwifery care in a tertiary level obstetric service: a randomized controlled trial. Birth 2000; 27(3): 168-73.
26. Biro MA, Waldenstrom U, Brown S, Pannifex JH. Satisfaction with team midwifery care for low- and high-risk women: a randomized controlled trial. Birth 2003; 30(1): 1-10.

___________________________________________________________