Professorsbloggen: Ingegerd Hildingsson

Följ professorbloggen #Barnmorskansdecennium år 2021. Här bloggar legitimerade barnmorskor som är professorer och berättar om det som engagerar och tankar om professionen, barnmorskeriet, kvinnors och barns hälsa, srhr och egen forskning.

Barnmorska och professor Ingegerd Hildingsson:

Det ska vara gott för kvinnorna…

Så står det skrivet i uppslaget i min blå avhandling där det på utsidan anges med silverpenna ’Må spikas’. Den formuleringen har följt mig genom åren. Just nu betyder det för mig att vi ska erbjuda gravida och födande evidensbaserad, individanpassad vård.

Jag heter Ingegerd Hildingsson och blev barnmorska för 36 år sedan.
Jag hade aldrig tänkt mig en akademisk bana. Jag är nog en av få som aldrig satte på mig en studentmössa utan väntade tills det blev en doktorshatt. Med det vill jag säga att min väg inom yrkeslivet har varit minst sagt krokig. Jag växte upp i en by i Medelpad där grannens kor och hästar var min fritidssysselsättning, tillsammans med musiken. När jag var tretton år flyttade vi till Härnösand på grund av min pappas arbete. För mig var det ett stort lyft, att slippa trångsyntheten i den lilla byn och komma till, som jag uppfattade då, en riktig stad.  Jag var även där aktiv inom musiken, körsång och gitarrspel hörde till min vardag. Det var därför väldigt naturligt för mig att söka Musiklinjen på gymnasiet. Det var första gången denna utbildning startade i Sverige och Härnösand hade intag för hela Norrland. Vi var bara tre från Härnösand, resten av kurskamraterna var inneboende under veckorna. En del av dem hade lyckats hyra gårdshus där vi andra också kamperade. Ni kan ju tänka resten. Varje måndagsmorgon startade skolveckan med två timmar matematik, fasan! Vi hade väl annat att göra än att räkna, helgens aktiviteter skulle ju stämmas av! Jag insåg också att ämnet var alltför ointressant och svårt för att lägga ner tid på. Jag är ju en av många kvinnor som alltid fått höra att jag inte kan räkna, och tog det för en sanning. Efter ett år på Musiklinjen insåg jag också att jag varken hade talang eller tålamod att ägna mig åt musik, annat än på fritiden. Tog ett sabbatsår och flyttade till Uppsala för att arbeta som barnflicka. Det året förändrade mitt liv på många plan och jag återkom aldrig till gymnasiet på det gamla sättet. Istället läste jag in det jag behövde via KomVux, gick mentalskötarutbildning där jag kombinerade studier som innebar pendling 10 mil om dagen med amning och pumpning av bröstmjölk så att min bebis skulle ha min mjölk tills han var sex månader. Då var studiemotivationen hög.

Jag har fött fyra barn och haft fantastiska förlossningar. Jag bestämde mig för att bli barnmorska när jag som 19-åring födde mitt första barn. Det var en smärtsam och härlig upplevelse, men det som gjorde starkt intryck på mig var stödet från barnmorskan. Hon vek inte från min sida på hela tiden. Jag födde barn på ett lite sjukhus i Norrland. Eftersom jag var en frisk förstföderska fick jag föda på den lilla kliniken. Min granne som var 31 år räknades på den tiden som en ”riskpatient” eftersom hon var ”äldre förstföderska” och fick åka till ett större sjukhus. Tiderna  förändras som ni märker.

Två barn föddes på 1970-talet då jag började mina vårdutbildningar. Efter att ha gått mentalskötarutbildning, med siktet på att komma in på den avkortade sjuksköterskeutbildningen på tre terminer, flyttade vi till Östersund. Där fanns inte just den varianten av sjuksköterskeutbildning, vilket resulterade att jag fick gå delar av Vårdlinjens årskurs 2 för att vara behörig. Jag hade läst i stort sett alla ämnen tidigare så det var ingen större utmaning. Utmaningen kom när jag skulle skicka in betyget till sjuksköterskeutbildningen och det uppdagades att timantalet för barnkunskap hade varit för lågt på mentalskötarutbildningen. Jag bad att få tentera av kursen med motiveringen att jag dels hade läst liknande kurs innan och att jag dels hade barn så att jag visste vad jag pratade om. Det funkade och jag gick ut med höga betyg i alla ämnen. Det var svårt att komma in på vårdutbildningar på den tiden. Men så blev det. Sjuksköterskeutbildningen var vägen till att bli barnmorska, men hade det funnits en direktutbildning hade jag hellre gått den vägen.

När jag kom in på barnmorskeutbildningen 1984 var en av de bästa dagarna  mitt liv. Flytten gick från Östersund till Kalmar och jag njöt varje dag av att få lära mig barnmorskeyrket.  Jag har främst arbetat inom förlossningsvård och mödrahälsovård som barnmorska.

Det var en slump att jag hamnade i akademin. Sommaren 1993 fick jag bröstcancer, blev opererad och sjukskriven från arbetet vid en barnmorskemottagning. Det var en påfrestande tid och för att pigga upp mig gick jag en fristående kurs vid Umeå Universitet, den hette Filosofi och hälsa. Den något flummig titeln lockade. Kursen ingick i ett program i Omvårdnad för personer med sjuksköterskeutbildning. Jag blev kvar i tre år och avslutade med magisterexamen. Magisteruppsatsen handlade om barnmorskors upplevelser av att vara stöd till kvinnor eller familjer under graviditet. Jag intervjuade ju barnmorskor inom mödrahälsovården. Det var en kvalitativ studie, analyserad med fenomenologisk-hermeneutisk metod. Min handledare, Terttu Häggström, ville att den skulle omarbetas till vetenskaplig artikel. Den publicerades i Midwifery 1999. Året innan hade jag kommit i kontakt med Ingela Rådestad och vi planerade att göra en studie om stöd. Detta sammanföll med starten av det nationella projektet Kvinnors Upplevelse av Barnafödande. Vi kom med i det projektet, som leddes av Ulla Waldenström. Christine Rubertsson och jag blev antagna som doktorander. Vi två har fortfarande ett mycket nära samarbete.

18 år efter min barnmorskeexamen tog jag doktorsexamen och blev forskare och lärare och så småningom professor. Jag har under yrkeslivet haft förmånen att se doktorander växa och bli självständiga forskare. Inom akademin trivs jag bäst med att handleda studenter och doktorander. Statistik har blivit mitt stora intresse och jag njuter av att göra analyser. Jag lär mig nya saker hela tiden och är mindre rädd för det matematiska. De internationella kontakter jag upparbetat under åren har berikat mitt och även andras liv, privat och professionellt. Något som varit särskilt viktigt är de forskningsresor som gjorts tillsammans med doktorander och medarbetare till Australien. I Byron Bay har vi fått äran att delta i workshops med professor Julie Pallant som är psykolog och statistiker. Hon har skrivit en ”kokbok” i statistik, helt utan formler, mer upplagd som bakrecept. Boken heter SPSS Survival Manual. Köp den!

Jag har under nästan hela tiden i den akademiska världen försökt ha en fot kvar i ”verkligheten” och periodvis arbetat på barnmorskemottagning, i förlossningsvården och med enstaka hemfödslar. Nu ska jag snart avsluta ett spännande yrkesliv där jag på många plan haft kvinnors och barn hälsa i fokus. I mitt avhandlingsarbete studerade jag bland annat ”utkanterna” av födandet, kvinnors önskemål om alternativa vårdformer som hemfödsel och kvinnors önskemål om kejsarsnitt när det inte finns någon medicinsk orsak. Kvinnor som ville föda hemma hade en stark önskan om att känna den barnmorska som skulle var med vid födseln. Kvinnor som önskade kejsarsnitt gjorde ofta det på grund av förlossningsrädsla. Nu i slutet av mitt arbetsliv försöker jag knyta ihop säcken och hoppas att alla ska få plats och att kvinnors önskemål tas på allvar. Det är dags nu.

Kontinuitet med en känd barnmorska som följer kvinnan genom graviditeten och också under förlossningen och första tiden efteråt är sällsynt i Sverige. I andra länder är denna vårdform, ofta kallad caseload, implementerad på många sätt, både i storstäder och på mindre orter, men med olika förutsättningar. Många forskningsstudier har genomförts för att se vilka effekter vårdmodeller med kontinuitet har, både vad gäller utfallet vid födsel samt hur kvinnor och barnmorskor upplever arbetssättet. Vårdmodeller med kontinuitet är på stark uppgång ibland annat Australien. Den första caseloadmodellen startades för mer än 20 år sedan och en god vän och kollega, Helen Haines, var en av fyra barnmorskor som började bedriva vård på detta sätt. Deras verksamhet återfinns i den lilla staden Wangaratta, som ligger 18 mil nordöst om Melbourne. Det finns ett sjukhus som har ungefär 5-600 födslar per år. När caseloadverksamheten startade var det först som ett pilotprojekt. Verksamheten sågs med misstänksamma ögon från början, men när det visade sig att barnmorskegruppen hade lika bra resultat som den ordinarie förlossningsvården så blev projektet en permanent verksamhet. Några av de barnmorskor som var med och startade verksamhet arbetar fortfarande kvar efter drygt 20 år! Idag vet vi att kontinuitetsmodeller som leds av barnmorskor är den allra bästa vård man kan få under graviditet och förlossning. Inom vården brukar vi prata om evidens, det betyder att vården ska vila på bästa tillgängliga kunskap. Denna kunskap ska tas oftast fram genom så kallade randomiserade kontrollerade studier, vilket innebär att deltagare lottas till olika alternativ. När man har många sådana studier, som oftast är stora och innehåller många deltagare, så finns det en organisation som lägger samman resultat från alla studier inom ett område, för att kunna uttala sig om effekter. Organisationen heter Cochrane collaboration och de har bland annat studerat kontinuitetmodeller och lagt ihop resultatet från 15 randomiserade studier med över 17000 deltagare som antingen erhållit barnmorskevård med kontinuitet eller vanlig vård. Resultatet visar att kvinnor som fått vård med kontinuitet inte bara är betydligt nöjdare med vården, man ser också positiva effekter med mindre ingrepp under födseln, färre barn som föds prematurt, och vården har en tendens att vara mer kostnadseffektiv. Cochranerapporten drar slutsatsen att de flesta kvinnor bör erbjudas vård med barnmorskekontinuitet. Tyvärr har vi inte kommit så långt inom vården i Sverige, även om det har tagits fram initiativ för att införa liknande modeller. Regeringen har nyligen uppmärksammat detta och troligtvis kommer det bli förändring framöver. Men rösterna från blivande föräldrar måste bli tydliga, det är dags att kräva evidensbaserad vård när man väntar och ska föda barn!

I Sverige och i många länder är förlossningsrädsla ett växande problem, man brukar uppskatta att ungefär 14 procent av alla kvinnor i världen är förlossningsrädda. Studier om förlossningsrädsla finns idag från många länder, men för 15-16 år sedan var det inte så. Det var i stort sett bara forskare i de skandinaviska länderna som hade fokus på problemet, även om man kan anta att kvinnor i alla tider och i alla länder kan ha varit rädda att föda. År 2004 träffade jag barnmorskan Helen Haines, som jag nämnde tidigare, för första gången. Hon var  Sverige under ett halvår för att läsa en del av sin masterutbildning i folkhälsa vid Uppsala universitet. När man träffar kollegor från andra länder så är det naturligt att man vill jämföra hur man arbetar och hur vården ser ut. Mycket är ganska likt mellan Sverige och Australien, men där är kejsarsnittsfrekvensen nästan dubbelt så hög som den var i Sverige runt millennieskiftet (16-17%). Australien har både offentlig och privat vård att tillgå  under graviditet och födande. Jag berättade också för Helen om den verksamhet som finns för förlossningsrädda kvinnor vid landets alla sjukhus, ofta kallade Auroramottagningar eller likande. Helen såg ut som ett frågetecken och undrade vad jag menade? ”Alla kvinnor är väl förlossningsrädda?”, Det hör väl till?? Jag förklarade vidare hur vi ser på förlossningsrädsla i Sverige och Helen var fast övertygad om att nåt sånt inte fanns i Australien! Det är klart det fanns förlossningsrädsla även där, det var bara inte studerat. Några år senare kom många forskningsrapporter om förlossningsrädsla från Australien. Helen blev så småningom doktorand i Uppsala, hon långpendlade för att gå forskarutbildningskurserna i Sverige. Vi gjorde en jämförande studie av kvinnor i Sverige och Australien. Det var ingen skillnad i grad av förlossningsrädsla mellan länderna! Helen försvarade sin avhandling som fick namnet ” No worries – A longitudinal study of fear, attitudes and beliefs about childbirth from a cohort of Australian and Swedish women”. Åren efter hennes disputation fortsatte vi vårt forskningssamarbete, men sedan juli 2019 är Helen invald i parlamentet i Canberra, som den första barnmorskan någonsin! Vi som varit hennes handledare och samarbetspartners i Sverige är otroligt stolta!

Auroraverksamheten som baseras på samtalsstöd med barnmorskor för gravida med förlossningsrädsla är en verksamhet som kan se olika ut över landet även om syftet är detsamma; att stärka kvinnor att våga föda och att de ska få en så positiv förlossningsupplevelse som möjligt. Studier som har utvärderat denna verksamhet visar att kvinnor är nöjda med samtalsstödet, men tyvärr har stödet haft liten effekt på andelen kejsarsnitt eller förlossningsupplevelsen, dessvärre har rädda kvinnor oftare en mer negativ upplevelse av sin födsel.

För några år sedan ville jag och mina kollegor sammanlänka kontinuitet, som vi visste var den bästa vårdformen, och förlossningsrädsla. Vi har provat lite olika modeller som jag ska berätta om nu.

Vid en barnmorskemottagning i Uppsala fanns ett starkt intresse för att utvärdera en modifierad caseloadmodell med kontinuitet med samma barnmorska till kvinnor med förlossningsrädsla. När kvinnor kom för sitt första besök på barnmorskemottagningen fick de fylla i en skala som jag tillsammans med några medarbetare vid Mittuniversitetet, tagit fram. Instrumentet, som nu används över hela världen som ett första screeningsinstrument, heter FOBS (Fear Of Birth Scale). De kvinnor som skattade över brytpunkten på skalan och identifierades som förlossningsrädda erbjöds att få träffa en barnmorska och hennes kollega och att någon av barnmorskorna skulle vara med kvinnan och hennes partner vid födseln. En viss begränsning under dygnet fanns. Barnmorskorna fokuserade på kvinnornas förlossningsrädsla under alla besök under graviditeten. Åtta av tio kvinnor fick all mödra- och  förlossningsvård från en känd barnmorska. Majoriteten hade en normal vaginal födsel med icke-farmakologisk smärtlindring. Tillfredsställelse  med förlossningen var hög och de flesta kvinnor rapporterade att deras förlossningsrädsla lindrades eller försvann. Ingen kvinna behövde extra stöd av Auroramottagningen. Den slutsats vi drog från projektet var att arbetssättet med kontinuitet med samma barnmorska genom vårdkedjan ser ut att vara ett positivt och genomförbart alternativ för kvinnor med förhöjda nivåer av förlossningsrädsla.

Barnmorskorna vid landets Auroramottagningar arbetar väldigt olika fann vi i en nationell kartläggning som gjordes för några år sedan. På vissa sjukhus försökte Aurorabarnmorskorna ta hand om de kvinnor de kände sedan samtalsverksamheten, men på de allra flesta sjukhus gjorde man inte det. Istället fanns en tanke om att kvinnan skulle vara så trygg efter samtalsstödet och skulle kunna föda tillsammans med vilken personal som helst. Eftersom vi vet hur viktig relationen mellan kvinnan och barnmorskan är under födseln, så ville vi prova om det skulle vara möjligt att ändra på arbetssättet. Under nio månader genomförde vi en studie som kallade AuroraPlus. Tre sjukhus i landet medverkade. Aurorabarnmorskorna är oftast väldigt erfarna inom förlossningsvård, vilket också gör att de ofta har arbetsledande funktioner i vården. Det gjorde att det ibland blev problematiskt för dem att finnas till hand för ”sina” förlossningsrädda kvinnor. Vi rekryterade 77 kvinnor till projektet. De fick besvara frågeformulär vid tre tillfällen. Upplägget var sånt att om Aurorabarnmorskan fanns på plats när kvinnan kom in till sjukhuset så skulle barnmorskan göra allt för att kunna vara närvarande vid kvinnans värkarbete och födsel. Det lyckades i 34 procent, vilket kan tyckas lite. Men förutsättningarna som fanns på de olika klinikerna kunde vi inte göra något åt. Förlossningsrädslan minskade över tid hos alla kvinnor. Resultatet visade också, att de kvinnor som fått kontinuitet, dvs haft en känd barnmorska med när de födde, var mer nöjda med samtalsstödet. Bland de som haft en känd barnmorska uppgav 29 procent att förlossningsrädslan försvann, det har vi inte sett i någon annan studie. De var dubbelt så nöjda med vården, särskilt med information, delaktighet och upplevelse av kontroll. Det var fem gånger vanligare med en positiv förlossningsupplevelse bland de kvinnor som haft en känd barnmorska.

Barnmorska Hela Vägen

Mitt senaste projekt som handlar om kontinuitet är Barnmorska Hela Vägen, som genomförts under 2017-2019 i Sollefteå efter att förlossningsavdelningen stängts ner. Efter sex månaders inskolning och planering började barnmorskorna vara i beredskap för att åka med kvinnorna till något av de två kvarvarande förlossningsavdelningarna i länet, och där bistå vid födandet. Två olika modeller av beredskap utarbetades, vilket resulterade i olika grad av kontinuitet. Mer om detta finns att läsa i de nio vetenskapliga artiklar som finns publicerade, samt i två rapporter om projektet. Nedan ges en sammanfattningar av de publicerade delarbetena.

1. Journaldata visa att det fanns vissa skillnader i bakgrundsdata och förlossningsutfall mellan kvinnor som deltog i projektet Barnmorska Hela Vägen och kvinnor från samma upptagningsområde som erhåll standardvård. Projektkvinnorna hade högre andel normala födslar, lägre användning av värkförstärkande åtgärder och färre bristningar. Det fanns få skillnader i utfall beroende på om man haft en känd barnmorska med eller inte.
2. Oro var vanligt förekommande bland projektkvinnorna, när det tillfrågades i mitten av graviditeten. Vanligtvis oroade de sig för barnets hälsa, risken för missfall och förlossningen, men även den långa resvägen var en källa till oro. Kvinnor med depressiva symtom och förlossningsrädsla uppvisade störst oro och kan behöva utökat stöd.
3. Upplägget av beredskap påverkar graden av kontinuitet. Kvinnor var tillfredsställda med förlossningsvården över lag, mest nöjda var de som hade haft en känd barnmorska med vid födseln. Att introducera en ny vårdmodell i ett glesbygdsområde där förlossningsavdelningen nyligen lagts ner var utmanande både för barnmorskors arbetssituation och kvinnors möjlighet att erhålla evidensbaserad vård.
4. Trots den relativt låga andelen av kvinnor som fick möjlighet till vård av en känd barnmorska, så hade de som upplevt kontinuitet i högre grad en ’mycket positiv’ förlossningsupplevelse. Resultatet visade också att en mindre medikaliserad födsel är viktig för en positiv förlossningsupplevelse.
5. En klusteranalys resulterade i två ”profiler” bland kvinnor, baserat på deras skattning av oro, rädsla, depressiva symtom och känsla av sammanhang. Kvinnorna i det ’känslomässigt belastade klustret’ var oftare ensamstående, födda i ett annat land än Sverige och hade mer negativa attityder kring barnafödande. Det är därför viktigt att identifiera kvinnors känslomässiga välbefinnande under graviditet, då bristande mental hälsa kan resultera i negativa konsekvenser, inte bara för kvinnorna, utan även för deras barn och familjer.
6. Kvinnor i det ’känslomässigt belastade’ klustret var mindre nöjda med det medicinska och känslomässiga omhändertagandet under graviditeten samt den övergripande tillfredsställelsen med mödrahälsovården. De uppgav att de träffat för många barnmorskor, de behövde fler läkarbesök och mer ofta samtalsstöd. De hade även mer negativa känslor inför de fysiska och känslomässiga förändringar som en graviditet innebär och uppgav att de var mindre förberedda inför förlossning och föräldraskap. Att säkerställa kontinuitet med en känd barnmorska är extra viktigt för dessa kvinnor.
7. Det fanns få skillnader i förlossningsutfall baserat på klustertillhörighete, men tydliga skillnader i förlossningsupplevelse. Kvinnor som hade haft en känd barnmorska, oavsett klustertillhörighet, rapporterade den mest positiva förlossningsupplevelsen. Ett screeningförfarande under graviditeten kan vara ett första steg att identifiera kvinnors känslomässiga välbefinnande och erbjuda riktat psykosocialt stöd.
8. Resultatet visade också att en känd barnmorska som ombesörjer vården vid förlossningen kan reducera diskrepans mellan subjektiv betydelse och upplevd verklighet av olika aspekter av förlossningsvården. Att ha en känd barnmorska vid förlossning skapade högre tillfredsställelse med det medicinska och känslomässiga omhändertagandet i förlossningsvården. Att erbjuda kvinnor möjlighet till vårdformer med kontinuitet, vilket är den bästa evidensbaserade vårdformen bör implementeras i syfte att erbjuda kvinnor och deras partners en tillfredsställande upplevelse av förlossningsvården.
9. Resultatet av intervjustudien visar att det inte var optimalt att starta en ny vårdmodell när barnmorskorna fortfarande var i kris efter stängningen av förlossningsavdelningen, även om de var glada att få behålla sina arbeten och att få möjlighet att starta något helt nytt. Analysen visade också att det är viktigt att barnmorskor förstår förutsättningarna för kontinuitetsmodeller och är villiga att ta eget ansvar samt att utveckla nära relationer till kvinnor och deras familjer. Det är också viktigt att det finns tillräckligt med personal för att säkra tryggheten för kvinnorna. Den förbättrade vården som sker i kontinuitetsmodeller behöver balanseras mot barnmorskornas arbetssituation, för att vara trygg, hållbar och tillfredsställande.

Framtiden

Sammantaget så tror jag att olika möjligheter att välja den vårdform man önskar är framtiden. Om det finns valmöjligheter så tror jag att kvinnor och deras partners blir mer nöjda och jag tror också att barnmorskor kommer tillbaks till vården. Det är väl känt att många barnmorskor lämnar förlossningsvården. Vi vet också att utbrändhet är vanligt förekommande som orsak till att man lämnar vården. Studier från andra länder har visat att barnmorskor som arbetar i kontinuitetsmodeller löper lägre risk för utbrändhet och vi vet att många barnmorskor verkligen skulle önska att kunna erbjuda en sådan möjlighet. Så här finns chansen att både få nöjdare kvinnor och nöjdare barnmorskor och en mer kostnadseffektiv vård. Det vore väl bra!

Det är svårt att bestämma när man ska sluta. Fortfarande finns det material kvar från olika projekt som behöver tas om hand. Det tycker jag man är skyldig de deltagare som varit med i projekten. Jag har också ofta erbjudit barnmorskestudenter att använda delar av forskningsdata när de skriver uppsatser. Ett flertal uppsatser har omarbetats till vetenskapliga artiklar som publicerats. För några studenter har detta varit deras ingång till fortsatt studier.

Fortfarande pågår samarbeten med andra, i olika projekt, även om min egen roll blir allt mindre framträdande. Det är så det ska vara. Om något år, när jag börjar mitt liv som pensionär kanske det finns annat som lockar än forskning. Barn och barnbarn kommer att ges större plats i mitt liv och förhoppningsvis kommer det en tid utan covidrestriktioner som möjliggör resande, men till dess fortsätter jag med mitt SPSS, mitt växthus och när drömmen om att vårdmodeller med kontinuitet ska bli verklighet i Sverige, i stor skala.