Följ professorbloggen #Barnmorskansdecennium år 2024. Här bloggar legitimerade barnmorskor som är professorer och berättar om det som engagerar och tankar om professionen, barnmorskeriet, kvinnors och barns hälsa, srhr och egen forskning.
Professor Cecilia Ekéus: Två studier av mödra och neonatala utfall vid planerad förlossningsinduktion hos lågrisk kvinnor i fullgången graviditet
Sedan i början av 1990-talet har andelen förlossningar som startar med hjälp av induktion ökat. År 1993 inducerades 8 procent av enkelbördsförlossningarna i fullgången tid (minst 37 fullgångna graviditetsveckor). År 2022 var motsvarande siffra 27 procent. Under de senaste tre åren har dock andelen inducerade förlossningar ökat betydligt mer än tidigare år.
Den största ökningen har skett bland kvinnor i graviditetsvecka 41. Där har andelen mer än fördubblats, från 21 procent år 2019 till 44 procent år 2022. Den stora ökningen bland kvinnor i vecka 41 kan bero på de ändringar i praxis för induktion som skett de senaste åren, efter den så kallade SWEPIS-studien. I SWEPIS undersöks om induktion av förlossning vid 41 veckor + 0–2 dagar ger bättre perinatala utfall än exspektans och induktion vid 42 veckor. Efter att ha rekryterat 2 762 kvinnor (28 procent) genomfördes preliminära analyser, och författarna konstaterade att interventionen inte hade haft någon påverkan på deras primära utfall [1]. När forskarna därefter tittade närmare på de dödsfall som inträffat, konstaterade de att inga dödsfall hade inträffat i gruppen som inducerats vid 41 veckor (0,0 procent; 0/1 381) jämfört med sex perinatala dödsfall (0,4 procent, 6/1 379) i kontrollgruppen. Fem foster var dödfödda och ett barn dog kort efter födseln. Den grupp som monitorerade SWEPIS rekommenderade då forskarna att avbryta studien i förtid av etiska skäl. Studien avbröts i oktober 2018 och resultaten publicerades i november 2019. Författarna drog slutsatsen att studiens resultat bör tolkas med försiktighet, men kom samtidigt med rekommendationen att kvinnor borde erbjudas induktion senast vid 41 veckor. Istället för att som tidigare sätta igång förlossningar vid 42 fullgångna veckor görs detta nu i stor utsträckning redan i vecka 41.
Tidigare studier har visat motstridiga resultat om huruvida inducerad förlossningen ökar risken för akuta kejsarsnitt, neonatala komplikationer och en traumatisk förlossningsupplevelse. När en förlossning induceras av medicinska skäl, som till exempel preeklampsi eller tillväxthämning hos fostret, är risken för kejsarsnitt förhöjd oavsett om förlossningen induceras eller inte. Vid elektiv induktion borde däremot, snittfrekvensen vara densamma som vid spontan förlossning. Helst borde den vara lägre än för icke-inducerade, och en del forskare menar att så är fallet. Flera studier talar dock för en betydligt högre risk för ökade komplikationer vid inducerad förlossning och andelen akuta kejsarsnitt har ökat från 9,7 till 10,7 procent de senaste tre åren.
Under år 2024 har det förts en bitvis hätsk debatt i media om huruvida elektiv induktion i vecka 41 ökar eller minskar risken för instrumentella förlossningar och neonatala komplikationer (se referenser nedan). En grupp läkare menar att interventionen förhindrar intrauterin död, medan barnmorskor pekar på att inducerad förlossning ökar risken för en rad andra komplikationer, som till exempel långdragna förlossningar, instrumentella födslar och stora blödningar.
Sammanfattning av resultat
Med denna bakgrund har mitt forskarteam genomfört studier för att undersöka utfallen vid elektivt inducerad förlossning, det vill säga förlossningar bland friska mödrar med en okomplicerad graviditet. Nedan följer en sammanfattning av våra viktigaste resultat.
I den första studien undersökte vi de neonatala utfallen vid inducerad förlossning.
Vi genomförde en populationsbaserad kohortstudie som inkluderade alla kvinnor med registrerad lågrisk enkelbördig graviditet vid en graviditetsålder mellan 37+0 och 41+6 veckor i Sverige från 1999 till 2017. Data samlades in från Medicinska födelseregistret vid Socialstyrelsen. Två studiegrupper jämfördes – en grupp med elektiv induktion och en grupp med spontan förlossningsstart.
Resultaten visade att elektivt inducerad förlossning är associerad med en högre risk för korioamnionit, bakteriell sepsis, intrakraniell blödning, assisterad ventilation, hyperbilirubinemi, APGAR <7 efter fem minuter och neonatala kramper jämfört med förlossningar med spontan förlossningsstart. När det gäller dödlighetsutfall syntes inga signifikanta skillnader mellan grupperna, vare sig för tidig eller fullgången förlossning.
I den andra studien var syftet att bedöma risken för maternella komplikationer vid elektiv induktion av förlossning (IOL) hos lågriskkvinnor vid fullgången graviditet. Även denna studie var registerbaserad men omfattade bara förstföderskor. Metoden skiljde sig också något genom att vi jämförde inducerade förlossningar vecka för vecka mot ”expectant management”, det vill säga alla andra i senare graviditetsvecka oavsett induktion eller inte.
Totalt inkluderade studien 557 126 kvinnor, varav 35 159 (6,3 procent) genomgick elektiv induktion. Jämfört med den allmänna populationen var kvinnor som inducerades mer överviktiga och äldre.
Efter justeringar för de viktigaste störande faktorerna fanns en association mellan elektiv induktion och kejsarsnitt, intrapartumblödning, placentaavlossning, värksvaghet och användning av epiduralbedövning under alla graviditetsveckor. Vidare ökade risken för navelsträngsframfall i graviditetsvecka 38, men inte i vecka 39 och 40. Risken för endometrit ökade i vecka 39, men inte i vecka 38 och 40.
Sammantaget pekar våra studier på en association mellan elektiv induktion och allvarliga maternella och obstetriska utfall. Kausala samband kan dock inte fastställas. Det är viktigt att vara medveten om den ökade risken och att endast genomföra induktion när det finns en medicinsk indikation. Kvinnor bör informeras om både fördelar och risker med inducerad förlossning för att kunna göra informerade val.
Cecilia Ekéus
Barnmorska, Master of Public Health, professor Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala Universitet
cecilia.ekeus@uu.se
Artikeln är tidigare publicerad i Jordemodern oktober nr 6 2024.
____________________________________________________
Referenser
- Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, Alkmark M, Bergh C, Wendel SB, Fadl H, Jonsson M, Ladfors L, Sengpiel V, Wesström J, Wennergren G, Wikström AK, Elden H, Stephansson O, Hagberg H. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ. 2019 Nov 20;367:l6131.
- Drevin, M Hansson. Swepis har lett till överilade ändringar i förlossningsrutiner. Läkartidningen 2020,117:FZHLJ
- ”Fler barn räddas till livet när mammorna sätts i gång” – DN.se
- ”Fel att erbjuda alla gravida igångsättning i vecka 41” – DN.se
- Mer än var fjärde kvinna får förlossningen igångsatt | SVT Nyheter
- Bengtsson F, Ekéus C, Hagelroth A, Ahlsson F. Neonatal outcomes of elective labor induction in low-risk term pregnancies. Sci Rep. 2023 Sep 22;13(1):15830.
- Amelie Hagelroth, Frida Bengtsson Fredrik Ahlsson, Karin Pettersson, Ellika Andolf Cecilia Ekéus. Maternal outcomes of elective induction of labor in low-risk nulliparous women at term pregnancy. Submitted
________________________________________________________