Barnmorskan Malin Vikström

Omhändertagande av könsstympade kvinnor i mödravården

Efter en workshop april 2016 om hedersrelaterat våld och kvinnlig könsstympning väcktes min fråga om hur vår barnmorskemottagning omhändertog könsstympade kvinnor. Vid en översiktlig granskning bedömdes riktlinjerna vara ofullständiga ur medicinsk, psykisk och social synvinkel.

Det finns endast uppskattad statistik över antalet könsstympade kvinnor i Sverige.
Det gör det svårt att förebygga förlossningskomplikationer hos kvinnan och barnet. Arbetssättet inom mödrahälsovården brister när det gäller identifiering, dokumentation och förebyggande åtgärder inför förlossningen. Det saknas riktlinjer för information till familjer som praktiserar könsstympning. För att förebygga nya fall av könsstympning hos flickor saknas också samverkande processer med andra vårdgivare.

Förbättringsarbete för omhändertagande av könsstympade kvinnor

Förbättringsarbetet på Norra Botkyrka Barnmorskemottagning pågick som en del av en utbildning via QRC Stockholm Coachingakademin enligt en modell hämtad från The Dartmouth Institute. Syftet var att förändra genom att arbeta i tvärprofessionella team där jag var teamcoach. Till mitt stöd fanns en senior coach, samordningsbarnmorskan Catharina Zetterström.

Vårt övergripande mål blev att förbättra omhändertagande av könsstympade kvinnor ur medicinsk, psykologisk och social karaktär. För att nå det formulerade vi specifika mål:

  • Öka kunskapen hos barnmorskorna.
  • Möjliggöra kartläggning för förekomst av könsstympning hos gravida.
  • Förbättra identifiering och dokumentation i journalen.
  • Förbättra förebyggande åtgärder för att minska risken för komplikationer vid förlossning.
  • Skapa riktlinjer för omhändertagande av psykisk ohälsa till följd av könsstympning.
  • Utarbeta riktad information samt samordnade insatser i syfte att minska risken för nya övergrepp mot flickor.

Teamet har under projektet stöttats av specialistmottagningen för könsstympade, AMEL på Södersjukhuset i Stockholm, med kunskap, erfarenheter och inspiration. Workshops har arrangerats tillsammans med Resurscentrum mot hedersrelaterat förtryck och våld (ORIGO) och den ideella Riksföreningen Stoppa Kvinnlig Könsstympning (RISK).

Djupintervjuer med patienter har tjänat som en ovärderlig kunskapskälla för att utarbeta ett etiskt förhållningssätt kring bemötandet av könsstympade kvinnor. Berättelser är ett utmärkt instrument för att uppnå en djupare insikt i problematiken och beskriver en komplexitet som spänner över flera områden.

Nytt förhållningssätt

Resultatet av intervjuerna visar att informationen ska belysas ur hälsoperspektiv för nå kvinnan. Patienternas tidigare upplevelser från vården har påverkat vårt nya förhållningssätt om hur barnmorskan bör ställa frågor och ge information. Detta bekräftas genom studier där kvinnan upplever sig ha blivit betraktad av barnmorskor och läkare, utan att bli tillfrågad. (Socialmedicinsk tidskrift 4/2006).

Våga fråga

Projektet har medfört att alla gravida som kommer till mottagningen tillfrågas om de varit utsatta för könsstympning (samtalskort som hjälpmedel för barnmorskan: Checklista för samtal om könsstympning). I patientkontakten används dock ordet omskärelse (Socialstyrelsen 2015). Om kvinnan svarar ja, tillfrågas hon om medicinska eller psykologiska besvär som kan härledas till omskärelsen. Dokumentationen sker under sökordet ”Vårdhistoria”.

Därefter erbjuds kvinnan en gynekologisk undersökning i syfte att bedöma risker inför förlossningen. Barnmorskorna var initialt tveksamma till att undersöka eftersom de var osäkra på sin egen förmåga att kunna utföra inspektion och beskriva kvinnans anatomi i text. Slutligen enades teamet om att det är barnmorskans ansvarsområde att avgöra vad som är normalt och beskriva det som avviker.

Undersökningen sparar även tid, eftersom en öppningsoperation helst bör ske efter graviditetsvecka 13 men före graviditetsvecka 20 för att vävnader ska hinna läka innan förlossning (Bita Eshragi, Leg läkare AMEL). Bedömningen dokumenteras under sökordet ”Obstetriskt status” och till stöd finns en dokumentationsmall.

Kvinnan remitteras därefter till AMEL-mottagningen för second opinion, förlossningsplanering och eventuell öppningsoperation. Om kvinnan visar tecken på psykisk ohälsa som kan härledas till övergreppet, remitteras hon till kurator vid samtalsmottagningen på Södersjukhuset i Stockholm.

I graviditetsvecka 35-37 informerar barnmorskan om risker av könsstympning samt svensk lagstiftning. Med kvinnans godkännande överrapporteras till barnhälsovården/BVC i syfte att informationen ska fortsätta när barnet är fött. Från och med november 2016 registrerar barnmorskan att kvinnan är könsstympad i Graviditetsregistret.

Fler än väntat

När projektet startade uppskattade vi att cirka 2-3 procent av våra gravida kvinnor var könsstympade, men första mätningen via Graviditetsregistret visade att det var 10 procent. Alltså fler än väntat! Denna registrering är lokal för Norra Botkyrka och unik gällande kartläggning av förekomst av kvinnlig könsstympning i Sverige och visar att det är viktigt att fråga alla kvinnor för att undvika risken att missa någon.

Samverkan med BVC

Samverkan med BVC var initialt inte inkluderat i projektplanen. Teamet kände dock att det var oetiskt att utelämna preventionen och inledde en lokal samverkan med Fittja BVC. Denna anspråkslösa samverkansform har visat resultat. Föräldrar som rest till hemlandet har kunnat skydda flickor från könsstympning då de blivit stärkta av information och kunnat visa ett informationsbrev (Hedersförtryck.se) för anhöriga.
Ett lokalt nätverk av kvinnor i området är på gång.

Nationella riktlinjer behövs

Inför framtiden önskar vi att det utarbetas nationella riktlinjer för mödravården gällande omhändertagande av kvinnor som är könsstympade. Hösten 2017 arrangerade vi en temadag för nätverket SIMON (Sjuksköterskor i mångkulturellt område) i Stockholm där jag bidrog med exempel på samverkan.

Barnhälsovården ligger nu i startgroparna för förbättrade riktlinjer för preventivt arbete och förhoppningsvis kan en samverkan inkluderas i det arbetet. Frågan om könsstympning bör införas i Graviditetsregistret för att få nationell statistik och en bas för att bedriva grundforskning som vidare kan användas i den tillämpade forskningen.

Socialstyrelsens regeringsuppdrag

Socialstyrelsen har ett regeringsuppdrag att ta fram underlag till en nationell handlingsplan gällande könsstympning. I januari 2018 deltog jag i en hearing på myndigheten för ge min åsikt och delge resultat från förbättringsarbetet.

Det bör finnas en specialistmottagning för könsstympade kvinnor i varje region i landet.

Det bör finnas en specialistmottagning för könsstympade i varje region i landet. Stockholm har AMEL, Angereds sjukhus förbereder ett kompetenscentrum och samtal förs om ett i Malmö. Socialstyrelsens utsedda expertgrupp framförde att det dessutom behövs ett centrum i Sveriges norra regioner, exempelvis i Luleå eller Umeå för att täcka behovet av nationell kompetens.

Ämnet är viktigt. Det går inte att blunda för att det finns kvinnor som är könsstympade i vårt samhälle. Barnmorskor måste arbeta för att stödja kvinnornas sexuella hälsa samt verka för att skydda nyfödda flickor från att bli könsstympade. Var och en inom sitt arbetsområde.

___________________________________________________________

Kontakta barnmorskan Malin Vikström för mer information om förbättringsarbetet på Norra Botkyrka Barnmorskemottagning: Omhändertagande av könsstympade kvinnor i mödrahälsovården.

____________________________________________________________________________

Prevalensdata från länder där könsstympning är vanligt beräknas utifrån uppgifter om kön, ålder och födelseland. I Socialstyrelsens uppskattning av prevalens ingår flickor och kvinnor som själva är födda i ett land där könsstympning förekommer. Socialstyrelsen har i sina beräkningar inkluderat flickor och kvinnor från länder där den nationella förekomsten av könsstympning bland flickor och kvinnor är över 50 procent. Flickor och kvinnor från länder där den nationella förekomsten är lägre än 50 procent har exkluderats. Efter beräkningar uppskattas 38 000 kvinnor vara könsstympade och 19 000 beräknas ligga i riskzonen.
Eftersom det endast finns uppskattade data i Sverige är det värdefullt om vårdgivare är noga med att föra in rätt diagnoskod i patientregistret: Vård av blivande moder för abnormitet i vulva och perineum i form av tidigare könsstympning O34.7A (Socialstyrelsen). (Källa: Flickor och kvinnor som kan ha varit utsatta för könsstympning. En uppskattning av antalet. Stockholm: Socialstyrelsen, 2015.)

Sverige var 1982 det första landet i västvärlden som förbjöd kvinnlig könsstympning (Svensk författningssamling 1982:316). Det innebär att en person kan straffas, om den medverkat till att en minderårig flicka utsätts för könsstympning, även om brottet begåtts utanför Sverige och/eller i ett land där det är lagligt att utföra könsstympning. Enligt Socialstyrelsen är vårdpersonal skyldig att anmäla enligt 14 kap 1§ SOL om oro för, misstanke om eller vetskap finns om att en flicka utsatts eller löper risk att utsättas.

AMEL-mottagningen vid Södersjukhuset i Stockholm är Sveriges enda mottagning för könsstympade flickor och kvinnor. Mottagningen bemannas av gynekologer, barnmorskor och kuratorer.

ORIGO Resurscentrum mot hedersrelaterat förtryck och våld består av ett arbetsteam med yrkesverksamma från olika myndigheter som samarbetar.

RISK står för Riksföreningen Stoppa Kvinnlig Könsstympning och är en ideell, politiskt och religiöst obunden organisation som arbetar för att få ett stopp på sedvänjan kvinnlig könsstympning

Hedersförtyck.se drivs av Länsstyrelsen i Östergötland och arbetar på uppdrag av regeringen mot hedersrelaterat våld och förtryck där könsstympning av kvinnor är ett delområde.

___________________________________________________________

Boktips

Kvinnlig könsstympning
Författaren, barnmorskan Elisabeth Ubbe, har intervjuat en rad olika personer för att beskriva vad könsstympning innebär; det är både personliga porträtt av kvinnor med egna erfarenheter och möten med yrkesverksamma inom vård, skola och socialtjänsten. Boken innehåller även fakta och råd som läsaren får användning för i sin egen vardag eller verksamhet. Boken ges ut av  Gothia Fortbildning.

___________________________________________________________

Artikeln är tidigare publicerad i Jordemodern nr 1 2018.

___________________________________________________________________________