I förra veckan publicerades den efterfrågade studien om vecka 41+. Som en av medförfattarna har jag noga följt hur dessa resultat har presenterats i medier.
Innan jag svarar på frågan om huruvida induktion bör rekommenderas till alla tidigt i vecka 41, vill jag först klargöra några saker.
- Minskad dödlighet: Den minskning i dödlighet som nämns i studien – 18 färre barn per år – utgörs av barn som dött före eller under förlossningen (IUFD). Frekvensen sjönk från 1,4 till 0,7 per 1 000 födslar. (Som referens var IUFD-frekvensen bland gravida i vecka 37–40 1,4 per 1 000 födslar förra året vilket är bland det lägsta i världen). Det fanns med andra ord ingen statistiskt signifikant förbättring av neonatal dödlighet mellan de olika perioderna.
- Otydlighet kring vilka grupper som påverkas: Studien visar inte om de räddade barnen tillhörde någon specifik grupp, till exempel förstföderskor, omföderskor, gravida med högt BMI, hög ålder eller från en viss region. Dödsfallen är mycket ovanliga och verkar ske slumpmässigt. Detta innebär också att induktion som intervention är lika ospecifik för samtliga grupper av gravida och vi skjuter blint när vi inducerar. Rent matematiskt så kommer någon, när vi inducerat tillräckligt många, haft nytta av induktionen men vi vet bara inte vem och när. Medan vi inducerar alla de 100 eller 1500 som inte har nytta av induktionen kommer vi försämra utfallen för vissa.
- Erfarenheter från Region Stockholm: Region Stockholm har sedan länge haft graviditetskontroller i vecka 41+ och en låg IUFD-frekvens på 0,7 per 1 000. Trots fler induktioner har dödligheten inte minskat utan är stabilt låg.
- Påverkan på neonatala utfall: Studien visar att det inte har skett några förbättringar i andelen barn i v. 41+ som behöver neonatalvård, drabbas av mekoniumaspiration, HIE eller låg Apgar. Andelen barn med ”birth trauma” (diagnoskoder p10–p15, som inkluderar kefalhematom och fostersvulst) har dock minskat med 20 %, vilket har lyfts fram i media.
- Andelen kejsarsnitt i v. 41+ har ökat men den har ökat ännu mer i graviditetsveckorna 39-40.
Så, betyder den minskade dödligheten att man ska rekommendera induktion i vecka 41+0-2 till alla?
Svaret är nej och här är skälen:
- Effekten av induktion sent i v. 41 i kombination med gravidietskontroller är tillräcklig: Innan den nya rekommendationen om att ha fött eller vara i aktiv fas senast 42+0 kom, inträffade 6–11 IUFD-fall per år i graviditetsvecka ≥42+0. Genom att inducera i slutet av vecka 41 kan vi undvika dessa dödsfall vilket sänker dödligheten i v. 41+ till ca 0,8 per 1 000. Graviditetskontroller i vecka 41+0 kan eventuellt sänka frekvensen ytterligare, även om detta inte är vetenskapligt belagt men visat sig genom goda exempel i landet.
- Numbers Needed to Treat (NNT) vid en dödlighet på 0.8 av 1000: Om man utöver induktion sent i v. 41 också vill rekommendera induktion tidigt i v. 41 för att minska dödligheten ytterligare behöver man inducera väldigt många. Om dödligheten är 0,8 per 1 000 och vi tänker att induktion är en garanti för överlevnad, är NNT 1 250. Om endast 80 % överlever, stiger NNT till 1 560. Induktion är med andra ord en mycket ospecifik åtgärd där majoriteten av de som induceras inte får någon direkt nytta.
- Påverkan på förlossningsvården: Med cirka 20 000 gravida som når vecka 41 varje år skulle en generell rekommendation om tidig induktion innebära en enorm belastning på förlossningsklinikerna. Det riskerar att försämra vården för alla födande – inte bara för gravida i vecka 41. Vi måste se till helheten och tillgodose en god vård till ALLA som föder, inte bara de som föder i v. 41+.
- Rutinmässiga induktioner tidigt i v. 41 bidrar till den eskalering av totala antalet induktioner bland gravida. Det finns kliniker i landet som inducerar närmare 50% av förstföderskor i fullgången tid som är tänkta att föda vaginalt och ökningen fortsätter. Detta kommer i förlängningen bidra till en låg tilltro till födandet och kvinnors förmågor.
Slutsats
Att rekommendera induktion tidigt i vecka 41 till alla är inte försvarbart. Jag står fast vid Svenska Barnmorskeförbundets tidigare bedömning att det mest rimliga är att erbjuda alla gravida en kontroll tidigt i vecka 41 då välmående säkerställs, både emotionellt och medicinskt. Om allt är bra kan kvinnan uppmuntras att invänta spontan förlossningsstart fram mot slutet av vecka 41, med målet att ha fött eller vara i aktiv fas senast 42+0. Extra stöd och uppföljning bör erbjudas vid behov, med fokus på att ge individualiserad vård.
___________________________________________________________
__________________________________________________________