Barnmorskestudenter termin 2 på barnmorskeprogrammet i Umeå har en obligatorisk uppgift att skriva en artikel om ett aktuellt ämne som på ett eller annat sätt engagerar dem. Sanna Engberg har skrivit om ”Den medicinerade förlossningen – på kvinnans bekostnad?” och belyser frågan från en barnmorskestudents perspektiv.
Som engagerad barnmorskestudent har jag inte kunnat låta bli att reflektera över att förlossningsvården verkar bli mer och mer medicinskt och tekniskt inriktad. Fokus verkar ligga på risker och att behandla graviditeter och förlossningar som sjukdomstillstånd i stället för att värna det naturliga förloppet och en barnmorskas närvaro. Hur kan det komma sig att vi lär oss en sak under utbildningen och praktiserar en helt annan vård samtidigt i verkligheten?
Vi lär oss under utbildningen och genom att studera forskning att lugn och närvaro och det naturliga förloppet leder till de bästa förlossningarna utan skador och stress – men väl ute i arbetslivet är upplevelsen att jag förväntas forcera med medicinering och ett effektiviseringstänk. Jag kan inte annat än att undra vem som driver den utvecklingen? Är det kvinnorna som kräver mer medicinerade och tekniska metoder än den naturliga vägen? Är det vården? Är det samhället? Plånboken? Om det sistnämnda är avgörande och det är pengar som ska sparas, funderar jag om någon verkligen inser vilket pris som betalas? Av barnen, men inte minst av kvinnorna.
Under mitten av 1900-talet flyttade förlossningarna från hemmet in till sjukhusen vilket innebar en förändrad syn på graviditet och förlossning. Man skulle kunna säga att i samband med förflyttningen gick förlossningen från att vara en naturlig händelse till att bli en medicinsk process (Lundgren, 2016, s. 44-45). I takt med förflyttningen från hem till sjukhus, i takt med institutionaliseringen, uppstod en större rädsla för stora risker i samband med graviditet och förlossningar vilket i sin tur lett till en utveckling av metoder för övervakning och interventioner (Prosen & Tavcar Krajnc, 2019). Mycket händer under ett århundrande, mödradödlighet och barnadödlighet har tack och lov minskat, levnadsstandarden har förbättrats, det finns en större medicinsk kompetens, samhällsutvecklingen går generellt framåt, den tekniska kompetensen ökar och kan i många avseenden stötta den barnafödande kvinnan. Särskilt vid komplicerade och riskfyllda graviditeter och förlossningar kan de nya hjälpmedlen och metoderna vara viktiga, rent utav livsavgörande (Lundgren, 2016, s. 45). Det är en sak. Men jag häpnar över att vi idag behandlar graviditeter och förlossningar nästan uteslutande som sjukdomstillstånd. Varför fokuserar vi nästan enbart på risker även under helt normala förlopp? (McCauley, McCauley, Paul & Van den Broek, 2019). Varför följer vi inte idag det naturliga förloppet, varför följer vi inte de rekommenderade råd som fastställts av Världshälsoorganisationen WHO? Varför utgår vi inte från forskningsresultat och varför utför vi idag inte en förlossningsvård som det faktiskt finns evidens bakom?
Engelskans ord för barnmorska ”midwife” betyder ”med kvinnan” och innebär att lyssna, vara öppen, flexibel och ta del av den specifika kvinna vi har framför oss. Grunden för barnmorskan är att kunna identifiera och förstå behov och önskningar genom att aktivt stödja och uppmuntra den barnafödande kvinnan (Lundgren & Berg, 2016, s. 19-21). Den mest evidensbaserade och billigaste metoden för att skapa trygghet, tillit och lugn, för att skapa spontana, normala förlossningar och positiva förlossningsupplevelser är helt enkelt närvaro. Närvaro och tid – även kallat kontinuerligt stöd (Lindgren, Rehn & Wiklund, 2014, s. 29-30). Men jag undrar, hinner någon barnmorska detta fullt ut i dagens Sverige på förlossningsklinikerna? Forskning säger att de bästa resultaten uppnås genom att det finns en barnmorska per barnafödande kvinna men i verkligheten idag ansvarar barnmorskan för flera parallella förlossningar. Som tvåbarnsmamma och barnmorskestudent upplever jag en förlossningsvård som blir mer och mer stressad, centraliserad och underbemannad, en förlossningsvård där den närvarande barnmorskan med trygghet och kontroll ersätts med medicinsk och teknisk övervakning.
Kardiotokografi (CTG) är den elektroniska övervakningen som kom under 1970-talet och i princip ersatte barnmorskans traditionella metoder genom att registrera hur fostrets hjärtfrekvens reagerar i relation till den gravida kvinnans värkarbete. Barnmorskor och obstetriker försöker alltså att identifiera lågfrekventa händelser med hjälp av CTG-övervakning samt förebygga negativa effekter för fostret i och med detta (Abascal & Nordström, 2016, s. 457-458). Det är viktigt att understryka att WHO (2018) inte rekommenderar CTG vid intagning till förlossningen och att kontinuerlig CTG-övervakning under förlossningen inte rekommenderas på friska gravida kvinnor där det inte finns några förutsedda risker. Ändå har den kontinuerliga CTG-övervakningen blivit praxis för merparten av kvinnor som föder barn på sjukhus.
Är inte det märkligt? Kvinnan blir idag alltså uppkopplad och dessutom rörelsehindrad under stora delar av förlossningen (Rosset, Lindahl, Blix & Kaasen, 2020). Frågan är hur WHOs (2018) rekommendationer om upprätta ställningar under den aktiva fasen för att främja det fysiologiska förloppet, vilket innebär gående, stående eller fyrfota läge kan vara möjligt när kvinnan sitter fast i sladdar och apparater? Kanske känner inte många till att användandet av kontinuerlig CTG-övervakning bidrar till högre risk för kejsarsnitt och att förlossningen i större grad kan bli instrumentell. CTG-registrering ger nämligen inte alltid en helt korrekt bild, utan den kan de facto ge en missvisande och falskt positiv bild upp till 60 procent, det betyder att den identifierar många barn med avvikande kurvor som faktiskt inte mår dåligt eller inte alls är påverkade. Vidare krävs det en hög kunskap samt förståelse hos vårdpersonalen att bland annat förstå barnets fysiologi och den kliniska bilden för att på ett korrekt sätt kunna tolka och hantera resultaten (Pinas & Chandraharan, 2016)(Rosset, Lindahl, Blix & Kaasen, 2020). Det finns också riskfaktorer vid användande av värkstimulerande oxytocindropp. Min upplevelse är att användandet av detta dropp sker under var och varannan förlossning för att kliniken har tajta begränsade tidsintervaller för hur sakta en förlossning får gå. Riktlinjer som gör att många förlossningar upplevs för långsamma eller att det förväntas att det ska gå fortare fram. Studier visar att tidigt användande av oxytocinförstärkandedropp inte är en metod som ger någon avgörande skillnad för kvinnan eller barnet, dropp förkortar endast förlossningsförloppen med drygt en timme (Dencker, et al., 2009). Högre doser av oxytocin innebär inte flera spontana vaginala födslar utan medför istället risker, bland annat mer frekventa livmodersammandragningar som i sin tur ökar risken för livmoderruptur och negativ påverkan på barnet (Aboshama, et al., 2021).
Jag frågar mig om allt handlar om att spara tid? Är den egentliga anledningen till att vi dagligen använder dropp vid naturliga och icke riskfyllda förlossningar för att förloppen ska gå snabbare och vi ska effektivisera? Använder vi oss av CTG-övervakning i så stor utsträckning som vi gör, för att vi är underbemannade och inte kan närvara i alla rum samtidigt? Det ytterst naturliga tillståndet att vara gravid, och det allra mest normala och sunda som att föda barn har förpassats till farliga sjukdomstillstånd.
Forskningen talar sitt tydliga språk; en barnmorskas närvaro och kontinuerliga stöd kan inte ersättas av mediciner och teknik. Använder vi alla dessa interventioner och all denna tekniska utrustning som rutin för att parera det faktum att förlossningsvården är underbemannad? Anpassas och effektiviseras förlossningsvården för att vi snabbt behöver salen till en ny födande kvinna? Har bilden av riskabla förlossningar där tekniken och medicinen är räddningen förstärkts för att effektivisera? Kanske, jag upplever åtminstone att kvinnor blivit mer rädda för att föda barn utan hjälpmedel. Kan det verkligen vara så att kvinnor och förlossningar är för komplext för att kunna arbeta evidensbaserat med? Och har det blivit så just för att det är kvinnor som föder barn?
Jag kan inte sluta tänka på det faktum att det kan vara så att obstetrikens medicinska del som ofta är framdrivet av män nu verkar ha tagit makten över barnmorskans sätt att arbeta. I samhället och i vår kultur finns det som norm med manlig överordnad och kvinnlig underordning där outtalade regler och sociala processer äger rum, framförallt på strukturell nivå (Risberg, 2014). Hälso- och sjukvårdens arbetsorganisation verkar vara djupt rotad i genusordningen och det kanske är så att barnmorskans roll blir mer och mer åsidosatt. Och kanske är det så att den gravida också är och alltid har varit i detta underläge inom förlossningsvården just för att de är kvinnor (Öhman, 2014).
I slutet av dagen innebär själva förflyttningen i sig, att se på förlossningen som nästan enbart farlig och riskfylld, att vi förlitar oss på teknik och medicin. Teknik och medicin istället för en närvarande barnmorska. Teknik och medicin som visserligen i flera avseenden kan underlätta – men även bevisligen vara skadliga för kvinnan och barnet. Det landar i ett moment 22, en tankevurpa, en sorglig ekonomisk kalkyl som inte går ihop. I alla fall inte för mig som barnmorskestudent.
___________________________________________________________
Referenser
Abascal, G., Nordström, L. (2016). Fosterövervakning. I H. Lindgren, K. Christensson, K. & A-K, Dykes (Red.), Reproduktiv hälsa- barnmorskans kompetensområde. (Upplaga 1:2). Lund: Studentlitteratur.
Aboshama, R. A., Abdelhakim, A., Shareef, M. A., Alamodi, A., Sunoqrot, M., Alborno, N. M., Gadelkarin, M., Abbas, A. M., & Bakry, M. S. (2021). High dose vs. Low dose oxytocin for labor augmentation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Perinatal Medicine, 49(2), 178-190. https://doi-org.proxy.ub.umu.se/10.1515/jpm-2020-0042
Dencker, A., Berg, M., Bergqvist, L., Thorsen, L., & Lilja, H. (2009). Early versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with prolonged labour-a randomised controlled trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 116(4), 530.536. https://doi-org.proxy.ub.umu.se/10.1111/j.1471-0528.2008.01962.x
Lindgren, H., Rehn, M. & Wiklund, I. (2014). Barnmorskans handläggning vid normal förlossning: forskning och erfarenhet. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Lundgren, I. (2016). Den svenska barnmorskeprofessionens historia. I H. Lindgren, K. Christensson, K. & A-K, Dykes (Red.), Reproduktiv hälsa- barnmorskans kompetensområde. (Upplaga 1:2). Lund: Studentlitteratur.
Lundgren, I., & Berg, M. (2016). Den professionella barnmorskan. I H. Lindgren, K. Christensson, K. & A-K, Dykes (Red.), Reproduktiv hälsa- barnmorskans kompetensområde. (Uppl 1:2). Lund: Studentlitteratur.
McCauley, H., McCauley, M., Paul, G., & Van den Broek, N. (2019). ”We are just obsessed with risk”: Healthcare providers view on choice of place of birth for women. British Journal of Midwifery, 27(10), 633-641. Https://doi-org.proxy.ub.umu.se/10.12968/bjom.2019.27.10.633
Pinas, A., & Chandraharan, E. (2016). Continuous cardiotocography during labour: Analysis, classification and management. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology, 30, 33–47. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2015.03.022
Prosen, M., & Krajnc, M. T. (2019). Perspectives and experiences of healthcare professionals regarding the medicalisation of pregnancy and childbirth. Women and birth: journal of the Australian College of Midwives, 32(2), e173–e181. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2018.06.018
Risberg, G. (2004). Hur skapas kvinnligt och manligt? Teorier om konstruktion av kön med doktorn som exempel. I Hovelius, B. & Johansson, E.E. (red.), Kropp och genus i medicinen. Lund: Studentlitteratur.
Rosset, I. K., Lindahl, K., Blix, E., & Kaasen, A. (2020). Recommendations for intrapartum fetal monitoring are not followed in low-risk women: A study from two Norwegian birth units. Sexual & reproductive healthcare : official journal of the Swedish Association of Midwives, 26, 100552. https://doi.org/10.1016/j.srhc.2020.100552
WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience [Elektronisk resurs]. (2018).
Öhman, A. (2004). Genus i vårdens organisationer. I Hovelius, B. & Johansson, E.E. (red.), Kropp och genus i medicinen. Lund: Studentlitteratur.
____________________________________________________________________________